陳俞宏

(柳州市人民醫(yī)院，柳州廣西545007)

吻合口瘺(包括胸內吻合口瘺或頸部吻合口瘺)是食管癌行食管胃吻合術后常見而嚴重的并發(fā)癥。吻合口瘺一旦發(fā)生，尤其是胸內吻合口瘺，可引起難以控制的胸腔感染、中毒性休克，是圍手術期患者死亡的主要原因［1］。合理預防和正確處理吻合口瘺，對提高食管癌的外科治療水平，改善患者生存質量，降低手術病死率具有重要意義。對于食管吻合口瘺目前的治療方案有多種［2］，一些研究者建議進行積極探查術，修復甚至拆除吻合口，而另一些研究者則建議首先應用全胃腸外營養(yǎng)、吻合口周圍胸管引流，或電腦斷層掃描(CT)引導下經(jīng)皮穿刺引流膿腫和廣譜抗生素進行保守治療，在上述治療無效的情況下，再進行外科手術［3］。由于再次手術治療瘺的復發(fā)率高，發(fā)病率和病死率較高［4］，而保守治療只適用于特定的無癥狀且吻合口瘺極小的患者［5］。近年來，國外已有幾例應用內窺鏡下放置管腔內支架成功治療食管吻合口瘺和穿孔的報告［6］。然而，這些報告數(shù)量較少，同時在患者選擇上不具備普便性，同時國內這方面的研究開展相對較少。因此本研究對食管內支架在我科食管癌術后胸腔吻合口瘺患者中的療效進行了評估，同時分析了目前內鏡下支架治療的局限性，并通過隨訪檢查以評估內鏡下支架治療的長期效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為在2003～2011年在我院胸外科因食管癌行食管切除+胸內食管吻合術后的患者。入選標準:①術后出現(xiàn)吻合口瘺或胸段食管穿孔并滿足下列特征:應用上胃腸道內鏡和水溶性造影劑檢測缺損，造影劑向外滲入縱隔、胸腔或腹腔外滲，缺損程度少于吻合口圓周的2/3，黏膜呈病態(tài)外觀。②出現(xiàn)全身性炎癥(白細胞增多、CRP升高、發(fā)熱、一般狀況惡化)為特征的臨床過程，導致在重癥監(jiān)護病房逗留至少1周或在觀察病房至少逗留2周。③接受覆膜自膨式管腔內金屬支架治療。排除標準:食管因缺血壞死或者有嚴重心臟疾病的患者。此研究經(jīng)過患者及家屬簽字，并經(jīng)過我院的倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對于有氣管插管患者在全身麻醉下接受支架植入術，對于恢復自主呼吸，撥除氣管插管的患者在咪唑安定和/(或)異丙酚的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛下接受支架植入術。用不透明標記物在皮膚表面標示食管缺損的定位以進行連續(xù)熒光鏡透視檢查。然后將一根硬導絲(Eder Puestow線，MTW內窺鏡，Wesel，德國)插入十二指腸，并在熒光屏控制下釋放一個10 cm長(覆蓋7 cm)、23 mm(軸柄)和28 mm寬(近喉端)鎳鈦記憶合金支架(Ultraflex?，波士頓科學公司，那提克市，馬薩諸塞州，美國)，將滲漏局限在支架中間。若發(fā)生支架擴張不全的情況，則等待其自發(fā)擴張并在第2天控制內窺鏡。通過現(xiàn)有的胸部引流管，或經(jīng)手術或CT引導下插入引流管來進行吻合口周圍和胸腔引流。所有患者手術前后都使用了廣譜抗生素。在植入支架后，用胃管或三腔管(費森尤斯卡比，巴登洪堡，德國)對成功控制封閉瘺口的上段腸麻痹患者進行腸內營養(yǎng)。如果患者恢復吞咽功能，肌力正常，則停止腸內營養(yǎng)并拔管，讓其開始經(jīng)口進食。在4～6周所有患者充分愈合后取出支架。充分愈合被定義為無感染的臨床癥狀，且血清標志物和常規(guī)內鏡及放射學對照檢查結果正常化。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用Microsoft Excel記錄所有臨床參數(shù)，對食管癌患者按例行的時間表對其進行臨床和內鏡檢查，并對參數(shù)進行描述性分析。主要參數(shù)為圍手術期死亡率，成功閉合食管瘺的例數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生率(如支架遷移或發(fā)生狹窄)、口服營養(yǎng)物的時間以及住院時間長短。

2 結果

2.1 一般情況 食管癌切除術后共有22例患者發(fā)生吻合口瘺，其中食管腺癌14例;食管鱗狀細胞癌8例，19例患者接受了根治性手術治療。3例患者未完全根治，術后接受了輔助放療和/(或)化療?；颊吣挲g44～81(61.4±9.4)歲。術后出現(xiàn)吻合口瘺的時間為2～49 d，中位時間為10 d。在術后第1周，有7例患者出現(xiàn)吻合口瘺。吻合口瘺患者的確診到支架治療之間的時間間隔為0～6.11 d，中位時間為3 d?；颊咴谥Ъ苤踩牒?～21 d，中位時間9 d，開始使用胃腸營養(yǎng)管進行腸內營養(yǎng)。在術后3～107 d，中位時間43 d開始口服常規(guī)固體食物。

2.2 治療結果 食管瘺患者在首次內鏡診斷時，經(jīng)活檢鉗測量瘺口直徑為(7.3±5.5)mm，所有患者發(fā)現(xiàn)瘺口邊緣和傷口腔內黏膜壞死伴膿性分泌物。應用造影劑發(fā)現(xiàn)所有患者均有旁滲，流入縱隔(18例)、胸膜腔(10例)、腹部(2例)，或進入氣管—支氣管系統(tǒng)(2例)。18例患者在支架治療前進行了手術治療，以閉合瘺口，包括縫合和引流(12例)、吻合口切除及重建(5例)，或食管切除伴胃管成形術(1例)。但效果較差，瘺口無法封閉。對上述的23例食管瘺患者進行了食管的支架植入，有17例病例(74%)經(jīng)治療后瘺口完全密封，其中10例患者由于感染中毒癥狀嚴重，壞死組織范圍大，同時進行了開胸引流和吻合口重建。6例患者在應用支架后瘺口一直未閉合，其中4例接受吻合口切除和重建，1例進行了重新吻合，1例由于病情穩(wěn)定進行了保守治療，這6例患者有僅2例存活出院，在5個月左右瘺口愈合。

2.3 術后并發(fā)癥 在治療過程中，共有5例死亡，死亡率為22%。其中2例死于敗血癥(1例吻合口成功閉合，1例未閉合)，2例死于長期腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥——鎖骨下靜脈血栓引起的重型肺栓塞(瘺口均未閉)。1例死于慢性支氣管炎(瘺口未閉合)。在本試驗中并無出血現(xiàn)象。支架脫位率為6%(1例為Choo-支架，1例為鎳鈦合金支架)。在ICU治療的天數(shù)為1～102(18.5±22.6)d，有創(chuàng)機械通氣時間為1～52(10.3±12.9)d。病例轉入普通外科病房前在觀察病房的停留天數(shù)為1～82(17.7±16.8)d。23 例病例中的 19 例(81%)在ICU的治療時間超過1周，在觀察病房的治療時間超過2周。16例(63%)患者在我科取出了支架。取出支架的時間4～426 d，中位時間為46 d。在取出支架的過程中有4例出現(xiàn)黏膜撕裂，1例出現(xiàn)肺氣腫。其中1例因黏膜撕裂導致嚴重的食管狹窄。另外4例在取出支架后應用應用了纖維膠。6例患者由于持續(xù)吻合口瘺(4例)或嚴重的食管狹窄(2例)而無法取出支架。

2.4 隨訪調查 對23例患者進行內鏡隨訪，另外3例病例失訪。隨訪時間 0.2～7.3年，平均 2.0年。2例患者出現(xiàn)食管狹窄需要重復進行內鏡球囊擴張，余下的16例有惡性腫瘤患者可自行進食，其中10例在支架植入后0.6～3.1年，平均1.4年死亡，原因為腫瘤復發(fā)8例，心肌梗死1例，呼吸衰竭1例。6例在植入支架后1.2～7.3年，平均4.9年的最后一次隨訪中仍然活著。

3 討論

在食管癌切除術后發(fā)生吻合口瘺是一種常見的并發(fā)癥，可引起重型敗血癥，患者長期無法進食。由于再次手術時吻合口局部水腫、感染嚴重，血供不良，術后再次發(fā)生吻合口瘺的幾率極高，甚至術中無法進行吻合，同時還會帶來感染擴散等不良結果，因此食管滲漏的治療朝著保守的方式轉變，包括內鏡手術，如纖維膠注射和金屬或塑料支架的自我擴張［7］。在我們的臨床治療中，有18例患者在支架植入前接受了外科手術治療，但效果均較差，無一例愈合，在因支架失敗而改行手術的6例患者中也未達到臨床愈合，存活的2例患者在出院后5個月經(jīng)保守治療愈合。這都說明了在食管癌術后一旦出現(xiàn)吻合口瘺，近期手術療效較差。但由于對最佳療法仍沒有一致的意見，因此文獻報道的內鏡支架治療案例還很少［8］。通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，食管內支架+充分引流+局部病灶清除在治療食管吻合口瘺中有較好的療效，其中有74%的患者在經(jīng)過治療后，瘺口閉合。遠高于手術治療的效果。雖然在我們治療的多數(shù)病例已處在化膿性條件下，但我們的內鏡支架治療的死亡率(22%)仍比文獻中報道的單純手術干預中高達60%的死亡率相比低得多［9］。這是因為:①在內鏡治療中除了支架植入和取出，還可以用于壞死腔的灌洗，放置營養(yǎng)管，擴張食管，在支架植入前反復使用內鏡灌洗和清創(chuàng)加上充分的引流直到清除肉芽組織能夠降低病死率［10］。②支架植入膨脹后即可堵塞瘺口，阻止了唾液及胃液經(jīng)吻合口流入胸腔，減輕了對胸腔的污染，有利于膿胸的控制，從而促使吻合口愈合。③盡早恢復了經(jīng)口進食，實現(xiàn)了腸內營養(yǎng)，全身營養(yǎng)狀況在短時間內得到改善，縮短了瘺口愈合時間。④減少了二次手術對患者的打擊。

在食管穿孔病例中，從穿孔到診斷的時間間隔與療效的關系同樣重要。例如，Johnsson等［11］指出，在穿孔到診斷出來并進行支架治療時間間隔＞24 h時死亡率幾乎達到50%，而若時間間隔在24 h內則死亡率為0%。在我們的病例中，僅有1例食管穿孔病例在24 h內接受支架植入，該病例在第37天出院時沒有任何并發(fā)癥。所有從其他醫(yī)院轉來的病例都是在食管穿孔后6 d(中位數(shù))接受支架植入。而治療效果較差的患者多數(shù)穿孔時間＞20 d，說明越早進行支架治療療效越好。

覆蓋金屬的支架已成功地用于低風險病例的食管癌、惡性食管瘺、醫(yī)源性食管損傷的治療［12］。然而由于其出血、狹窄和產(chǎn)生食管瘺等并發(fā)癥，覆蓋金屬的支架的長期療效受到質疑［13］。與硅橡膠支架相反，多數(shù)金屬支架牢固嵌入食管壁，給內鏡檢查和取出造成困難。在我們的試驗中，取支架時有4例出現(xiàn)黏膜撕裂，6例病例由于種種原因導致支架無法取出，引起患者進食困難。由于反流和吸入的發(fā)生因而需要取出支架。我們的病例證實了相關的結論，覆蓋金屬的支架在多數(shù)病例中可安全取出但在部分患者可帶來嚴重的并發(fā)癥，甚至需要手術取出。因此覆蓋金屬或塑料(硅橡膠)支架自我擴張是否有利于小的食管滲漏的封閉還有待探討。本研究中觀察到金屬支架的自我擴張直徑大于硅橡膠，其與食管壁的接觸更加緊密，接觸面積更大，因此能降低支架與黏膜間的液體流動。所以，使用自我擴張的硅橡膠支架由于支架脫位引起的再次手術率可高達37.5%［14］，而我們的病例中支架脫位的發(fā)生率僅為6%。

由于胸內食管胃吻合口瘺發(fā)生后，多種致病菌混合感染形成腐敗性膿胸，患者往往有嚴重的中毒癥狀。病灶不易局限，單純支架植入的效果不佳。結合開胸手術清除膿性病灶，保持瘺口清潔，同時充分引流，結合持續(xù)負壓吸引，既有利于胸內感染物質的清除，又能促進肺的盡早復張。

綜上所述，食管支架置入結合開胸手術清創(chuàng)引

流治療術治療吻合口瘺操作簡便，安全，見效快，有效解除患者痛苦，減輕患者經(jīng)濟負擔等方面的優(yōu)越性，值得推廣應用。尤其是對于中后期胸內瘺或當患者全身情況差不宜經(jīng)受復雜手術時，但提高治療的遠期效果和降低相應并發(fā)癥仍是亟待解決的問題。

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