張維德，冉學(xué)紅，王 越，丁 靜

(1濰坊醫(yī)學(xué)院研究生部，山東濰坊261035;2濰坊市人民醫(yī)院)

急性髓細(xì)胞白血病(AML)是一組起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，隨著年齡增高其發(fā)病率上升，有文獻(xiàn)報(bào)道，65歲以上的老年AML患者已達(dá)20%［1］。此類(lèi)患者由于年齡大，多伴有軀體疾病，多不能耐受強(qiáng)烈的化療方案，導(dǎo)致該部分患者治療效果差。Yamada等［2］研究表明，CAG化療方案作用溫和、有效率高、原發(fā)性耐藥少、化療耐受好，適用于老年急性髓細(xì)胞性白血病的治療，該方案有效率達(dá)83%。我們應(yīng)用CAG方案治療42例初診老年AML患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取濰坊市人民醫(yī)院血液科2009年3月～2012年4月初診老年AML住院患者，共42例，其中男25例，女17例;年齡65～77歲，平均年齡69歲。所有患者經(jīng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)檢查按FAB分型確診為AML(急性早幼粒細(xì)胞白血病及ECOG評(píng)分＞2分者除外)。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者23例，對(duì)照組19例，兩組在性別、年齡、起病時(shí)間等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 實(shí)驗(yàn)組患者采用CAG方案［阿克拉霉素(Acla)14 mg/(m2·d)，靜脈注射，第 1、3、5、7天;阿糖胞苷(Ara-C)20 mg/次，皮下注射每12 h 1

次，第1～14天;粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)200 μg/(m2·d)，0 ～14 d，皮下注射］;對(duì)照組應(yīng)用 DA方案［柔紅霉素45 mg/(m2·d)，第1～3天;阿糖胞苷100 mg/(m2·d)，第1～7天］。治療1療程后部分緩解(PR)及無(wú)效患者(NR)，實(shí)驗(yàn)組給予第2療程CAG方案治療，對(duì)照組給予MA方案(米托蒽醌5～10 mg/d，第 1～3天;阿糖胞苷 100 mg/(m2·d)，第1～5天或第1～7天)。第1個(gè)療程結(jié)束后對(duì)照組中有3例PR患者骨髓增生低下，不適合應(yīng)用MA方案，第2療程轉(zhuǎn)入實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用CAG方案1個(gè)療程。實(shí)驗(yàn)組化療期間如果WBC＞10×109/L暫停用G-CSF但不?；?，待白細(xì)胞回落后再用G-CSF。

1.3 對(duì)癥支持治療 患者在治療過(guò)程中定期行血常規(guī)、肝腎功以及凝血功能、心電圖等檢查，關(guān)注并記錄患者臨床表現(xiàn)，如胃腸道反應(yīng)、體溫、黏膜炎和感染情況等，在骨髓抑制期如HB＜60 g/L或PLT＜20×109/L、伴皮膚黏膜出血點(diǎn)或PLT＜10×109/L，予以成分輸血，一旦發(fā)生感染，在經(jīng)驗(yàn)治療的基礎(chǔ)上依細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整敏感抗生素。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)按照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］:完全緩解(CR)、PR、NR，CR加PR為有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，率的比較使用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 對(duì)照組患者經(jīng)第1療程的方案化療后有5例CR，8例PR，6例NR，PR與NR患者中有3例因一般情況差，換用CAG方案化療，11例患者經(jīng)第2個(gè)療程的方案化療后2例CR，5例PR，4例 NR，CR 率36.84%，有效率63.15%;實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)第1療程的預(yù)激方案化療后有11例CR，8例PR，4例NR，15例經(jīng)第2個(gè)療程預(yù)激方案化療后7例CR(含對(duì)照組轉(zhuǎn)入的2例)，3例PR，5例NR，CR率69.23%，有效率80.77%。兩組間CR率及有效率均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.66、9.01，P 均 ＜0.05)。2.2 不良反應(yīng) 化療后最主要的不良反應(yīng)為骨髓抑制，實(shí)驗(yàn)組多數(shù)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)血液學(xué)反應(yīng)，對(duì)照組多為Ⅲ、Ⅳ級(jí)血液學(xué)反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組中性粒細(xì)胞(ANC)＜0.5×109/L及 PLT＜20×109/L發(fā)生率分別為38.46% 和 69.23%，對(duì)照組分別為 84.21% 和90.42%，P 均 ＜0.05;實(shí)驗(yàn)組 ANC ＜0.5 ×109/L 及PLT＜20×109/L持續(xù)時(shí)間分別為(7.0±2.2)d和(8.0± 1.9)d，對(duì)照組分別為(12.0 ± 4.7)d 和(15.0 ±3.2)d，P 均 ＜ 0.05。實(shí)驗(yàn)組患者感染率42.31%(10/26)，無(wú)嚴(yán)重感染者;對(duì)照組感染率73.68%(14/19)，其中2例發(fā)生敗血癥(血培養(yǎng)證實(shí))，均為NR患者，1例治療好轉(zhuǎn)，1例放棄治療，其余為發(fā)熱、上呼吸道感染及肺部感染者，均經(jīng)抗感染等對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，兩組感染率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);未見(jiàn)明顯心、肝、腎功能損害。

3 討論

AML是成人急性白血病中最常見(jiàn)類(lèi)型，是一組在細(xì)胞生物學(xué)及臨床上都具有異質(zhì)性的疾病。蒽環(huán)類(lèi)與阿糖胞苷組成的DA方案是目前AML(非M3)患者的基本方案，雖然近年來(lái)隨著醫(yī)療水平提高和治療手段的改進(jìn)，AML患者(M3除外)經(jīng)強(qiáng)力的聯(lián)合化療和緩解后的大劑量鞏固治療已取得了60%～80%的CR率，5年生存率也較前明顯提高。但是，對(duì)于老年AML患者由于本身器官功能下降，合并軀體疾病等不良因素，致使患者不能耐受大劑量化療，化療后易于感染等，導(dǎo)致此類(lèi)患者化療毒副作用明顯，病死率高，預(yù)后差。因此，對(duì)于老年AML患者而言，如何提高CR率、降低病死率，延長(zhǎng)生存期，成為血液科專(zhuān)家探討的問(wèn)題之一。Yamada等［1］和Saito等［4］應(yīng)用CAG預(yù)激方案治療老年AML患者，取得83%和62%的CR率，國(guó)內(nèi)亦有應(yīng)用CAG方案治療老年AML患者取得不錯(cuò)的療效。國(guó)內(nèi)外研究表明，G0期細(xì)胞對(duì)于化療藥物敏感性差，導(dǎo)致化療難以根治腫瘤細(xì)胞，而AML細(xì)胞表面都有粒細(xì)胞集落刺激因子受體(G-CSFR)表達(dá)，CAG方案中 GCSF通過(guò)與AML細(xì)胞表面的G-CSFR結(jié)合，促使更多的白血病細(xì)胞從G0期進(jìn)入S期，使增殖期腫瘤細(xì)胞數(shù)增加，提高了腫瘤藥物殺傷作用;通過(guò)增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)DNA多聚酶活性，增加Ara-C代謝，提高細(xì)胞內(nèi)Ara-CTP的濃度，促進(jìn) Ara-CTP與 DNA結(jié)合，使DNA合成減少［5，6］;Acla為細(xì)胞周期非特異性藥物，在低濃度時(shí)具有誘導(dǎo)分化作用;G-CSF還通過(guò)活化Caspase酶3及上調(diào)Bcl-2家族蛋白表達(dá)促進(jìn)AML細(xì)胞凋亡，亦能降低mdr1基因與P-gp糖蛋白的表達(dá)，減少耐藥，增強(qiáng)化療藥物療效［7～12］。本文應(yīng)用該方案治療初診老年AML患者，取得了69.23%的CR率和80.77%的有效率，骨髓抑制等化療不良反應(yīng)明顯較DA方案輕，有利于患者恢復(fù)。

總之，CAG方案化療療效可靠，相關(guān)病死率較低，化療不良作用較輕，耐受性好，對(duì)于初診老年AML等不能耐受大劑量化療者是較為理想的化療方案。

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