姚 潔，張 翔

(1重慶市第六人民醫(yī)院，重慶400060;2解放軍44醫(yī)院)

急性膽石性胰腺炎按病情的嚴(yán)重程度可分為重癥急性膽源性胰腺炎和輕癥急性膽源性胰腺炎，膽源性胰腺炎的早期診斷并采取適合的治療措施非常重要。目前對(duì)該病的治療多種多樣，療效不一，治療方式及時(shí)機(jī)的選擇也尚存在爭議。所以我們對(duì)急性膽石性胰腺炎在72 h進(jìn)行內(nèi)鏡治療能否有效地減少器官衰竭評(píng)分，限制胰周組織的損傷和減少發(fā)病率、病死率進(jìn)行了深入研究。旨在探討不同治療方式對(duì)急性膽源性胰腺炎轉(zhuǎn)歸和復(fù)發(fā)的影響

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年5月～2011年9月因急性膽石性胰腺炎發(fā)作住我院消化內(nèi)科的患者238例。其中，116例患者不符合研究標(biāo)準(zhǔn)，5例患者同時(shí)有急性膽管炎，2例患者年齡低于18歲，2例患者懷孕，2例有嚴(yán)重的其他器官病癥，8例患者拒絕參加試驗(yàn)，剩余的103例患者符合研究要求，隨機(jī)分為內(nèi)鏡治療組(EEI組)51例和保守治療組(ECM組)52例，試驗(yàn)過程中，ECM組1例患者CT最終診斷為胰腺癌，排除研究。其中，EEI組男16例、女35例，年齡(49.9 ±17.4)歲，起病時(shí)間(19.0 ±11.8)h;ECM組男13例、女38例，年齡(44±17.7)歲，起病時(shí)間(17.3±12.6)h。兩組一般資料具有可比性。膽石性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①胰腺炎發(fā)作在48 h之內(nèi);②臨床上有急性腹痛癥狀;③血淀粉酶3次化驗(yàn)均高于正常值;④B超提示有膽管結(jié)石;⑤CT診斷急性胰腺炎;⑥排除其他引起急性胰腺炎發(fā)作的病因?；颊哌x擇標(biāo)準(zhǔn):①遠(yuǎn)端膽總管直徑B超診斷＞8 mm;②膽紅素＞1.2 mg/dL。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在其他嚴(yán)重疾病，無法進(jìn)行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù);②年齡＜18歲;③懷孕;④同時(shí)伴有急性膽管炎(診斷標(biāo)準(zhǔn)為:右上腹疼痛、膽紅素升高，畏寒、發(fā)熱，體溫＞38.5℃);⑤起病到入院時(shí)間＞72 h。輕癥急性膽石性胰腺炎是指:具備急性膽源性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，APACHE-Ⅱ評(píng)分 ＜8，或 CT分級(jí)為 A、B、C 級(jí)。重癥急性膽源性胰腺炎是指:具備急性膽源性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，還同時(shí)具備下列局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫);器官衰竭;APACHE-Ⅱ評(píng)分＞8;CT分級(jí)為D、E級(jí)。

1.2 研究方法 患者一般處理主要包括:禁食、補(bǔ)液、止痛、氧氣吸入、鼻腸營養(yǎng)管及抗炎治療?？股厥褂梅桨笧?環(huán)丙沙星+甲硝唑，如無胰腺嚴(yán)重壞死，抗生素使用7 d。病情嚴(yán)重程度預(yù)測:主要根據(jù)急性病生理學(xué)和長期健康評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(APACHEⅡ)評(píng)分，如超過6分，則預(yù)后可能不佳。EEI組在上述治療的基礎(chǔ)上48 h內(nèi)行ERCP，明確膽道具體情況后根據(jù)實(shí)際情況選擇內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約切開術(shù)。EEI組的ERCP及十二指腸乳頭切開取石由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，為防止結(jié)石殘余引起再次梗阻，ERCP術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流，在造影過程中如30 min內(nèi)無法排盡或者有明顯結(jié)石則行十二指腸乳頭切開術(shù)，以引流膽汁，取盡結(jié)石。如果患者在治療過程中出現(xiàn)膽囊穿孔或者積膿則緊急進(jìn)行外科手術(shù)，當(dāng)急性胰腺炎好轉(zhuǎn)后進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中進(jìn)行膽道造影，如發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石，進(jìn)行膽道鏡取石。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究的目的是評(píng)價(jià)進(jìn)行內(nèi)鏡治療后能否在起病后1周內(nèi)降低患者的器官衰竭評(píng)分，減弱胰腺的炎癥反應(yīng)，降低胰腺炎并發(fā)癥的患病率和病死率。器官衰竭標(biāo)準(zhǔn)(SOFA)評(píng)分［1］，其中膽石性胰腺炎膽紅素升高是梗阻性引起，而非肝功能不全，故此項(xiàng)排除在外，對(duì)所有研究對(duì)象在第1、2、3、7天內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，單項(xiàng)評(píng)分超過2分定義為器官衰竭。如果患者在起病時(shí)無器官衰竭，而在治療過程中出現(xiàn)器官衰竭定為新器官衰竭，如患者器官衰竭持續(xù)7 d以上定義為難治性器官衰竭。CT嚴(yán)重程度評(píng)分［2］胰腺和胰周炎癥的嚴(yán)重程度通過增強(qiáng)螺旋CT進(jìn)行評(píng)價(jià)，在患者進(jìn)行研究后和第7天分別行CT檢查，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括了胰腺炎癥程度和壞死情況。胰腺炎的并發(fā)癥，包括了假性囊腫、感染性壞死、胰腺膿腫。病死率為患病后3個(gè)月內(nèi)死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)2組患者中的連續(xù)數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，分類變量的比較采用χ2檢驗(yàn)和 Fisher精確檢驗(yàn)，同一組內(nèi)配對(duì)數(shù)據(jù)的比較采用威氏符號(hào)等級(jí)檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡治療結(jié)果 在起病后48 h內(nèi)對(duì)EEI組中的48例患者進(jìn)行治療，余下的5例在72 h內(nèi)進(jìn)行治療，由于5例患者插管失敗，膽道結(jié)石的發(fā)生率為:32例輕度胰腺炎中有23例(72%)，15例重度胰腺炎中有11例(73%)，對(duì)38例患者進(jìn)行十二指腸乳頭切開術(shù)，34例是因?yàn)槟懝芙Y(jié)石，4例因?yàn)槟懼鞑粫常?例患者術(shù)中結(jié)石未取盡，進(jìn)行再次治療。有2例患者因乳頭切開而出血，經(jīng)止血治療后停止，未發(fā)生嚴(yán)重后果。

2.2 器官衰竭評(píng)分 ECM組SOFA評(píng)分在0、1、2、3、7 d 分別為 0.71 ± 1.00、0.90 ± 1.70、0.71 ±1.30、0.48 ±1.30、0.38 ±0.90，EEI組分別為 0.45±0.60、0.50 ±1.00、0.54 ±0.90、0.41 ±0.89、0.21±0.70，7 d 中 EEI組的平均得分為 －0.32 ±1.07，ECM 組為 －0.23 ±0.92，P=0.87。EEI組重型胰腺炎17例，入院時(shí)有器官衰竭6例、治療過程中出現(xiàn)器官衰竭1例，持續(xù)性器官功能衰竭1例、ECM組分別為21、4、5、4例，ECM 組在治療過程中發(fā)生器官衰竭的比率明顯高于EEI組。對(duì)于重度胰腺炎患者，ECM 組在 0、1、2、3、7 d 的評(píng)分為 1.50 ±1.20、2.17 ±2.60、1.76 ± 1.98、1.35 ± 0.49、0.76±1.34，EEI組分別為 0.85 ± 0.72、1.23 ± 1.41、1.04 ±1.16、0.95 ±1.20、0.42 ±0.97，P=0.03。

2.3 CT嚴(yán)重程度評(píng)分 EEI組評(píng)分為 －0.12±0.85，ECM 組為 －0.12 ±1.3，P=0.88。但 2 組中的重型胰腺炎在治療后，ECM組得分2.28±2.36，EEI組得分1.47 ±1.91，P=0.01。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率及病死率 2組患者在局部和全身并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯差別(P＞0.05)。在102例研究對(duì)象中有4例患者3個(gè)月內(nèi)死亡，EEI組有3例，1例76歲患者死于多器官功能衰竭及胰腺大部壞死，1例80歲患者死于呼吸衰竭，1例死于全身重度感染。ECI組有1例55歲患者死于胰周廣泛的炎癥及后腹膜血腫。

3 討論

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為治療性ERCP可以使急性膽源性胰腺炎病情迅速緩解并可減少復(fù)發(fā)，改善總體預(yù)后［3］，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療。因?yàn)槟懙拦Ｗ璨坏苷T發(fā)胰腺炎而且能夠持續(xù)促進(jìn)病情的發(fā)展，引起胰腺炎癥和壞死，這些研究與臨床實(shí)踐說明，治療該病的關(guān)鍵在早期解除梗阻，避免胰腺炎進(jìn)一步發(fā)展［4，5］。但是也有學(xué)者提出［6］，內(nèi)鏡操作本身可以加重胰腺炎，甚至有可能引起膽管炎、出血、穿孔等并發(fā)癥，而且更有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性膽道梗阻和胰腺炎進(jìn)行性加重之間并無肯定的因果關(guān)系。炎癥的嚴(yán)重程度在起病之初已經(jīng)決定，早期膽道減壓并不能減輕炎癥［7］。造成臨床研究結(jié)果不同的原因，我們認(rèn)為主要是這些研究的對(duì)象起病時(shí)間不同及其他原因，缺少一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

急性膽石性胰腺炎發(fā)作后48 h內(nèi)可以通過物理檢查、試驗(yàn)室診斷和放射學(xué)方法分為3類:①患者同時(shí)有急性膽管炎，應(yīng)予十二指腸乳頭切開取石;②患者沒有臨床和影像學(xué)證實(shí)有膽胰管機(jī)械性梗阻，使用內(nèi)鏡無任何用處;③患者有試驗(yàn)依據(jù)和影響學(xué)診斷有膽胰管梗阻，但沒有急性膽管炎表現(xiàn)。因此，我們主要的研究對(duì)象為單純性的膽石性胰腺炎患者，主要有膽道梗阻癥狀，將有膽管炎、沒有膽石癥的患者排除研究之外，同時(shí)患者發(fā)病時(shí)間到入院時(shí)間少于48 h，這樣將長期膽道梗阻的患者也排除。我們研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從總體上講，二種治療方式無論是器官衰竭評(píng)分、CT分級(jí)及胰周并發(fā)癥方面，都沒有明顯差別，二組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也無差別。由于50%的研究對(duì)象在開始研究時(shí)已經(jīng)有了不同程度的器官衰竭，因此內(nèi)鏡是否能發(fā)現(xiàn)新器官衰竭還不得而知。然而，對(duì)于重度胰腺炎患者來說，ECM組的器官衰竭評(píng)分、CT嚴(yán)重程度評(píng)分明顯高于EEI組。同時(shí)，保守治療過程中ECM組有5例患者發(fā)生了新的臟器功能不全，而EEI組僅有1例，說明胰腺炎早期解除梗阻能完全阻止炎癥的發(fā)展。持續(xù)性膽道梗阻和胰腺炎進(jìn)行性加重之間有肯定的因果關(guān)系［8］。重型急性膽源性胰腺炎病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，早期內(nèi)鏡介入治療可以在直視下迅速解除梗阻和其他病因，診斷明確，治療效果確切。保守治療措施主要是擴(kuò)張膽管、抑酶、制酸、抗炎等［9］，但這些治療措施有許多不足，對(duì)于重型膽石性胰腺炎盲目地保守治療會(huì)延誤病情，失去最佳的治療時(shí)機(jī)［10］，而輕癥急性膽源性胰腺炎一般是不完全性的梗阻導(dǎo)致的胰液和膽汁排泄不暢所引起的，病情較輕，通過內(nèi)科保守治療即可緩解［11］，此時(shí)無需進(jìn)行過多干預(yù)，早期進(jìn)行內(nèi)鏡治療并不能有效減少輕型急性膽石性胰腺炎和膽胰管梗阻患者的全身和局部炎癥，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療，也可獲得滿意的療效［12］。

綜上所述，在膽石性胰腺炎的治療過程中，根據(jù)胰腺炎的嚴(yán)重程度，正確判斷和選擇其治療方式和手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方法，才能切實(shí)提高其治療效果，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

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