潘林華，朱成芳，徐玉萍，潘香云

(高密市人民醫(yī)院，山東濰坊261500)

腦梗死是腦部最常見(jiàn)的缺血性血管疾病，隨著我國(guó)人口老齡化的加重，腦梗死的發(fā)病率近年來(lái)呈持續(xù)上升趨勢(shì)，腦梗死的發(fā)病率已占到腦血管疾病的75%。大面積腦梗死出血性轉(zhuǎn)化(HT)是指缺血性腦卒中梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血。筆者著重對(duì)28例HT的各種影像學(xué)資料進(jìn)行分析，主要探討其在SWI與CT的影像學(xué)表現(xiàn)，兩種檢查不同影像學(xué)征象的內(nèi)在聯(lián)系，比較兩種檢查方法對(duì)HT檢查的優(yōu)劣，找出最佳的適合HT檢出的影像檢查方法，從而指導(dǎo)臨床治療，判斷患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2011年8月～2012年3月腦梗死患者139例，其中男82例，女57例;年齡38～89歲，平均年齡65歲。檢出HT患者28例，其中男21例，女7例;年齡42～83歲，平均63歲。所有病例進(jìn)行MRI掃描(包括常規(guī)MRI序列及SWI序列)及CT掃描。

1.2 檢查方法 檢查設(shè)備為Siemens Magnetom Essenza 1.5 T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，采用8通道頭線圈，進(jìn)行常規(guī)MRI掃描及橫軸位SWI掃描。應(yīng)用GE雙排CT或Phlips 64排128層CT進(jìn)行掃描。對(duì)所采集的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理得到最終的圖像，并對(duì)MRI和CT圖像進(jìn)行觀察、對(duì)照分析。

1.3 圖像分析 由2位有經(jīng)驗(yàn)的高年資放射診斷醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立閱片，觀察、分析和記錄各種征象，分別記錄HT病例在SWI及CT的影像學(xué)表現(xiàn)并根據(jù)ABCs測(cè)量法，估算出血面積的大小，意見(jiàn)不一致時(shí)，協(xié)商后取得一致意見(jiàn)。對(duì)比兩種檢查方法對(duì)梗死后出血性轉(zhuǎn)化的檢出率并比較出血面積的大小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析、處理數(shù)據(jù)，各組之間的比較用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 HT的檢出 SWI檢出病例28例，CT檢出18例。SWI與CT對(duì)HT的檢出率分別為100%和64.3%(χ2=12.17，P ＜0.01)。

2.2 出血面積的比較 兩種檢查方法中，SWI與CT共同檢出18例，出血面積SWI＞CT的16例，出血面積SWI=CT的2例。結(jié)果顯示SWI與CT比較，對(duì)于出血面積的檢測(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.00，P ＜0.01)。

3 討論

HT是指缺血性腦卒中梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血。大多數(shù)為無(wú)癥狀性HT，但嚴(yán)重者可導(dǎo)致病情急劇惡化，甚至導(dǎo)致患者死亡。由于腦梗死溶栓治療是臨床治療腦梗死比較常見(jiàn)的方法，而溶栓治療最危險(xiǎn)的合并癥就是出血，一旦發(fā)生繼發(fā)出血應(yīng)立即停止使用溶栓藥、抗凝藥等藥物。因此HT檢出在腦梗死臨床治療方案的制定中起著至關(guān)重要的作用。以前對(duì)于HT的監(jiān)測(cè)主要是進(jìn)行CT和常規(guī)MRI檢查。而CT檢查對(duì)于微小的出血及慢性出血的檢出率不高，同樣MRI常規(guī)序列對(duì)于早期及少量的出血敏感度及檢出率也不高，對(duì)于出血面積的判斷準(zhǔn)確性也不高。近年SWI技術(shù)的應(yīng)用從很大程度上解決了這些問(wèn)題，其對(duì)于出血的敏感度及準(zhǔn)確性都具有非常明顯的優(yōu)勢(shì)，在出血范圍的判斷上也具有非常高的準(zhǔn)確性［1］。國(guó)外學(xué)者的研究表明SWI序列最早可顯示23 min的出血，其敏感性明顯優(yōu)于 CT［2］。

由于HT的發(fā)生率較高(18% ～42%)，大多無(wú)癥狀，僅有11% ～25%的病例臨床出現(xiàn)癥狀［3］。腦血管發(fā)生血栓栓塞時(shí)，血流量減少或者消失，不同部位的腦實(shí)質(zhì)的血流量降低并不是完全相同的，其梗死中心區(qū)域的腦組織發(fā)生缺血，血流量明顯降低，腦細(xì)胞迅速死亡，而周邊區(qū)域或半暗帶區(qū)域由于側(cè)支循環(huán)等原因，血流量輕度降低，腦細(xì)胞不會(huì)立即死亡［4］。腦缺血數(shù)小時(shí)內(nèi)腦細(xì)胞的損傷還可以得到恢復(fù)，而半暗帶代表可恢復(fù)的腦組織，這部分區(qū)域經(jīng)過(guò)積極治療還有可能恢復(fù)功能。也就是說(shuō)如果在一定時(shí)間內(nèi)血流恢復(fù)正常，這部分缺血組織有可能存活或者部分存活，有利于患者的預(yù)后。腦梗死發(fā)生3 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是目前公認(rèn)的也是惟一的治療急性缺血性腦梗死的有效方法［5］。所以及早對(duì)腦梗死明確診斷并且及早進(jìn)行抗凝和溶栓治療對(duì)于疾病的治療非常重要。但是由于這部分區(qū)域的缺血，所以他們喪失了自我調(diào)節(jié)能力，只能隨著灌注壓的變化而變化，很不穩(wěn)定，容易發(fā)生再灌注損傷。而重度出血與臨床NIHSS評(píng)分有正相關(guān)性［6］，所以準(zhǔn)確檢測(cè)出血面積可以幫助臨床評(píng)估患者預(yù)后。僅僅依靠臨床表現(xiàn)很難診斷，CT和MRI能夠?qū)ζ溥M(jìn)行確診。HT中出血的CT掃描顯示為在原有的低密度病灶內(nèi)或者邊緣出現(xiàn)散在、局限性高密度影或略高密度影，根據(jù)出血的大小，有的患者可以出現(xiàn)占位效應(yīng)。出血灶一般不超出梗死灶邊緣。密度常不均勻?yàn)槠涮攸c(diǎn)。HT中出血的MRI信號(hào)與其他類型出血的MRI信號(hào)表現(xiàn)不同。由于血管得到再灌注，梗死區(qū)內(nèi)缺氧程度減輕，導(dǎo)致T2WI信號(hào)較高血壓性腦出血T2WI信號(hào)略高。且其出血沒(méi)有真正的血腫中心，含鐵血黃素沉著不規(guī)則，出血晚期一般不出現(xiàn)環(huán)狀低信號(hào)。SWI多表現(xiàn)為梗死灶內(nèi)點(diǎn)狀、線狀、斑片狀及團(tuán)塊狀的明顯低信號(hào)。本研究結(jié)果顯示，SWI檢出的28例HT病例均表現(xiàn)為點(diǎn)狀、線狀、斑片狀及團(tuán)塊狀低信號(hào)。CT檢出的18例病例中表現(xiàn)為低密度的病灶內(nèi)出現(xiàn)散在的斑片狀或團(tuán)塊狀高密度，說(shuō)明SWI序列掃描對(duì)于HT的檢出明顯高于CT掃描，SWI序列在對(duì)出血灶面積的判斷上較CT掃描準(zhǔn)確性高。

總之，對(duì)HT的診斷目前主要是影像檢查，為了給臨床提供更加可靠的治療依據(jù)，需要我們更加準(zhǔn)確的對(duì)HT病例進(jìn)行檢出。而SWI序列對(duì)于HT的檢出率明顯高于CT掃描，尤其是微小出血，SWI檢查能夠影響臨床治療方案的制定。應(yīng)該將其作為腦梗死檢查的常規(guī)序列。

［1］楊正漢，馮逢，王霄英，等.磁共振成像技術(shù)指南——檢查規(guī)范、臨床策略及新技術(shù)應(yīng)用［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:324-332.

［2］Wycliffe ND，Choe J，Hoishouser B，et al.Reliability in detection of hemorrhage in acute stroke by a new three-dimensional gradient recalled echo susceptibility-weighted imaging technique compared to computed tom ography:a retrospective study［J］.J Magn Reson Imaging，2004，20(3):372-377.

［3］吳恩惠，戴建平，張?jiān)仆?中華影像醫(yī)學(xué).中樞神經(jīng)系統(tǒng)卷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:4.

［4］Read SJ，Hirano T，Abbott DF，et al.Identifying hypoxic tissue after acute ischemic stroke using PET and 18F-fluoromisonidazole［J］.Nerology，1998，51(6):1617-1621.

［5］ Practice advisory:thrombolytic therapy for acute ischemic strokesummary statement.Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology ［J］.Neurology，1996，47(3):835-839.

［6］張清，楊志宏，伍建林，等.大面積腦梗死再灌注損傷的磁敏感加權(quán)成像與臨床對(duì)照研究［J］.磁共振成像，2010，1(1):23-28.