陜西省榆林市第一醫(yī)院肝膽外科（榆林719000） 張 濱 李小毅

患女，57歲，B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)頸前包塊23d，無任何自覺癥狀。入院查體：頸前偏左可捫及6cm×5cm×5cm質(zhì)韌包塊，表面不光滑，無壓痛，可隨吞咽上下移動。B超提示：甲狀腺右葉回聲不均勻，實質(zhì)內(nèi)可探及數(shù)個囊性和實性回聲，兩個較大者分別位于上極和中上極，分別9mm×6mm和4mm×3mm，實質(zhì)部分可探及彩色血流信號，左葉探及52mm×37mm囊實性混合回聲，邊界清，另于上極探及10mm×8mm低回聲結(jié)節(jié)，并見強(qiáng)回聲鈣化。雙側(cè)頸部未探及腫大淋巴結(jié)。全麻下手術(shù)，探查發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉遍布質(zhì)韌之小結(jié)節(jié)，左葉腺體完全被一約60mm×50mm×50mm囊實性包塊占據(jù)，包塊下極伸到胸鎖骨后方，隨決定行甲狀腺全切術(shù)。在游離左側(cè)甲狀腺背面時見其與食管粘連，左側(cè)喉返神經(jīng)入喉處有一約1cm大小質(zhì)硬結(jié)節(jié)。切除該結(jié)節(jié)送冰凍切片檢查，病理報告示：甲狀腺乳頭狀腺癌。全程顯露喉返神經(jīng)，完整切除左側(cè)甲狀腺及峽部腺體。繼續(xù)游離右側(cè)甲狀腺，顯露喉返神經(jīng)時，發(fā)現(xiàn)其從右迷走神經(jīng)干發(fā)出后橫向走行經(jīng)環(huán)甲關(guān)節(jié)后方穿入喉內(nèi)，顯露右迷走神經(jīng)頸段，確認(rèn)右側(cè)為喉不返神經(jīng)。完整切除右側(cè)甲狀腺，僅保留腺體上極背面的甲狀旁腺于原位，將切下的腺體下極可疑的甲狀旁腺組織切下1／4送冰凍切片檢查，確定為甲狀旁腺組織。完成雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃后，將甲狀旁腺組織切碎，移植到雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)。術(shù)后病理報告：左葉甲狀腺乳頭狀癌，右葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，頸淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后無聲音嘶啞、嗆咳和抽搐，恢復(fù)順利，于術(shù)后7d出院。

討 論 喉不返神經(jīng)是源于胚胎期弓動脈發(fā)育異常的十分少見的喉返神經(jīng)的解剖學(xué)變異，多發(fā)在右側(cè)。在左側(cè)，喉返神經(jīng)分別繞過將形成動脈導(dǎo)管的第6鰓弓動脈遠(yuǎn)側(cè)段下方及將形成主動脈弓的第4鰓弓動脈下方上行入喉。因此，左側(cè)喉不返神經(jīng)均應(yīng)同時伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位右主動脈弓，或在胚胎期動脈導(dǎo)管消失，但動脈導(dǎo)管消失的胎兒是無法生存活的。而在右側(cè)，第5、6鰓弓動脈逐漸消失，右迷走神經(jīng)經(jīng)過第4鰓弓動脈演化為右鎖骨下動脈前方時發(fā)出的右喉返神經(jīng)，繞過動脈下方向后上斜行于氣管食管溝內(nèi)，達(dá)環(huán)狀軟骨水平，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方穿入喉內(nèi)。如果右喉返神經(jīng)并不繞行右鎖骨下動脈，而是在頸段迷走神經(jīng)干發(fā)出后，在環(huán)狀軟骨水平向內(nèi)直接穿過咽下縮肌入喉，就形成右喉不返神經(jīng)。

這一解剖學(xué)異常的重要意義是術(shù)中容易誤傷喉不返神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀。在甲狀腺手術(shù)中需特別注意，在頸動脈鞘和喉之間，除過右甲狀腺中靜脈外，任何橫向走行的條索狀結(jié)構(gòu)，均應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，切勿剪斷。手術(shù)過程中，應(yīng)充分顯露迷走神經(jīng)頸段，如在氣管食管溝內(nèi)無法找到喉返神經(jīng)時，應(yīng)考慮到存在喉不返神經(jīng)可能，此時應(yīng)解剖喉返神經(jīng)入喉處，找到入喉神經(jīng)后，為進(jìn)一步確定是否為喉不返神經(jīng)，應(yīng)沿神經(jīng)逆向進(jìn)行分離，直到找到此神經(jīng)的迷走神經(jīng)發(fā)出處，這樣方可避免喉返神經(jīng)損傷和聲音嘶啞的意外情況發(fā)生。