王詩麗

(濟(jì)鋼集團(tuán)有限公司總醫(yī)院，濟(jì)南250101)

全胃切除及食管癌術(shù)后由于禁食時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大，再加上能量消耗增加，多伴有營養(yǎng)不良、抵抗力低下，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，如吻合口瘺、低蛋白血癥等。研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)［1，2］。要取得腸內(nèi)營養(yǎng)最好的效果，優(yōu)質(zhì)的臨床護(hù)理是關(guān)鍵。2010年5月～2012年10月，我們對(duì)56例全胃切除及食管癌術(shù)后患者早期行腸內(nèi)營養(yǎng)，取得良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料:本組患者56例，男45例、女11例，年齡27～81歲。其中拔管2例、堵管1例。腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間最長(zhǎng)14 d，最短3 d(夜間自行拔管)。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施方法:護(hù)士于術(shù)日晨將鼻十二指腸營養(yǎng)管與胃管一起從一側(cè)鼻孔插入胃內(nèi)，術(shù)中再將鼻十二指腸營養(yǎng)管置入十二指腸內(nèi)，超過Treitz韌帶，鼻部固定。術(shù)后12 h開始經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)要素。術(shù)后第1天給予40℃左右的5%葡萄糖250 mL或生理鹽水250 mL，加10%KCl，恒溫輸液泵泵入，15～30滴/min，以刺激腸蠕動(dòng);如無不適，第2天給予腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL泵入，第3天增至1 500 mL，逐漸加量，所有液體在10 h內(nèi)均勻輸入。泵入營養(yǎng)液時(shí)患者半臥位，床頭抬高30°～45°，泵入結(jié)束后保持半臥位30 min以上方可平臥，以防止?fàn)I養(yǎng)液返流而發(fā)生誤吸。

護(hù)理方法:①術(shù)前向患者宣傳留置營養(yǎng)管的優(yōu)點(diǎn)，并告知有輕微不適，但可耐受。由于置管時(shí)間較長(zhǎng)，患者可能出現(xiàn)厭煩心理，護(hù)士應(yīng)強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)管對(duì)手術(shù)成功的重要性和必要性，取得患者配合。②治療過程中，滴注營養(yǎng)液前后應(yīng)使用30 mL溫生理鹽水沖洗管道，保持管道通暢。③膠布定時(shí)更換，胃管和鼻十二指腸營養(yǎng)管要分開固定，防止拔出胃管時(shí)帶出營養(yǎng)管。④對(duì)首次使用營養(yǎng)液者，要嚴(yán)密觀察有無不良反應(yīng)，如腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、心慌等，如有反應(yīng)立即停止泵入或減慢泵入速度。⑤注意觀察胃腸減壓引流液的顏色、量及性質(zhì)，如果引流液為咖啡色，考慮有吻合口出血，應(yīng)停止泵入營養(yǎng)液，通知醫(yī)生及時(shí)處理。⑥嚴(yán)格無菌操作，每天更換輸注管道，每次應(yīng)用無菌連接管沖洗，碘伏擦拭連接口，用無菌紗布包好。⑦全胃切除及食管癌術(shù)后患者因不能進(jìn)食，唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，易致口腔炎，應(yīng)每日早晚行口腔護(hù)理各1次。⑧準(zhǔn)確記錄24 h出入量，嚴(yán)密觀察腹部癥狀，如有腹痛、腹瀉、腹脹應(yīng)準(zhǔn)確記錄程度和持續(xù)時(shí)間，記錄肛門排氣、排便情況。鼓勵(lì)患者早期床上或下床活動(dòng)，預(yù)防或減輕腹脹，保證腸內(nèi)營養(yǎng)液的順利灌注。

并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理:①腹脹、腹瀉、腹痛:與術(shù)后早期患者腸功能尚未恢復(fù)、營養(yǎng)液灌注量、溫度和速度關(guān)系密切，應(yīng)及時(shí)找出原因，是否總量過多或速度過快。應(yīng)少量多餐，合理管飼，囑患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)或給予胃動(dòng)力藥，有便秘者給予開塞露減輕腹脹。各種高熱量配置的液體注入時(shí)溫度要適宜，從低濃度開始，少量、慢速滴注，待腸道適應(yīng)后再增量、加速。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)無菌觀念，確保營養(yǎng)液不被污染。②脫管:引起脫管的原因包括:營養(yǎng)管在患者咳嗽后末端脫到胃腔盤曲在口中;夜間患者無意識(shí)自行或不能耐受而拔出;放置刻度不夠。因此，術(shù)中安置營養(yǎng)管應(yīng)準(zhǔn)確放入十二指腸并妥善固定，囑患者不得自行拔管或處置營養(yǎng)管。將營養(yǎng)管用膠布固定在鼻翼側(cè)面頰部，每天檢查固定狀況，及時(shí)清除面部分泌物;用繩子在營養(yǎng)管上打結(jié)，前后用細(xì)膠布固定，交叉系于耳后。對(duì)煩躁不安者應(yīng)適當(dāng)約束，防止自行拔管，在翻身活動(dòng)時(shí)用手輕扶營養(yǎng)管。一旦脫落，不可再次插入，以免戳傷吻合口造成吻合口瘺。③堵管:因營養(yǎng)液濃度高、黏稠或營養(yǎng)管內(nèi)注入藥物造成。輸注前后應(yīng)用至少30 mL溫開水沖管1次。經(jīng)管喂藥時(shí)應(yīng)碾碎并充分溶解，喂后用至少30 mL溫開水沖管。④代謝并發(fā)癥:a.高糖血癥:一方面，術(shù)后患者過于強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)補(bǔ)充，使其配方中呈高糖成分;另一方面，機(jī)體由于應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺素水平增高、代謝加快，也導(dǎo)致血糖增高。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，每天測(cè)尿糖1～2次，每周測(cè)血糖2～3次，對(duì)高糖血癥者補(bǔ)給胰島素或改用低糖飲食。b.電解質(zhì)紊亂、維生素缺乏:常見的有低鈉或高鈉血癥、高鉀或低鉀血癥、高磷或低磷血癥、低鎂或低鈣血癥。護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排補(bǔ)液順序，確保營養(yǎng)液的滴入量。定期行電解質(zhì)檢查，防止電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)注意維生素及微量元素的補(bǔ)充，防止維生素缺乏癥發(fā)生。

護(hù)理體會(huì):全胃切除及食管癌患者術(shù)前置入十二指腸營養(yǎng)管、術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，避免腹脹，并維護(hù)腸黏膜的屏障功能，滿足患者術(shù)后的營養(yǎng)需要，對(duì)術(shù)后康復(fù)具用重要意義。研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵是掌握營養(yǎng)液的“三度”，即營養(yǎng)液的濃度、溫度、速度［3］。我們采用恒溫連續(xù)輸液泵泵入法，未見腹部不適情況發(fā)生;術(shù)后12 h開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于胃腸功能的恢復(fù)和食管胃吻合口的生長(zhǎng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］羅在瓊，郭志祥.食管賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理進(jìn)展［J］.全科護(hù)理雜志，2010，8(6):1577.

［2］提文萍，王思亮.上消化道腫瘤術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2004，18(2):315.

［3］劉曉，郭江英.食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(4):81.