賈曉英，劉 巍，張澤坤，王梓凌，馮秋菊

(1河北省人民醫(yī)院，石家莊050051;2滄州市人民醫(yī)院;3河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院)

胸部銳器傷在臨床上較為常見，容易損傷肺、心臟、大血管等重要臟器。由于受銳器的形狀、長度、作用方向等不確定因素的影響，傷情復(fù)雜，易漏診、誤診，故患者病死率較高。2001年2月～2011年10月，我們回顧性分析了248例胸部銳器傷患者的急救及護(hù)理措施，旨在提高該類損傷的診治水平和護(hù)理質(zhì)量。

臨床資料:同期選擇河北省人民醫(yī)院收治的胸部銳器傷患者248例，男232例、女16例，年齡12～56歲，其中16～30歲183例(占73.8%);左側(cè)胸部損傷139例，右側(cè)96例，雙側(cè)13例;受傷至就診時間為10 min～24 h、平均 4.3 h，其中 10 min～3 h 157例(占63.3%)。胸部損傷情況:肺挫裂傷138例，皮下氣腫109例，液氣胸119例，胸腔積液37例，單純胸壁損傷36例，肋骨骨折25例，單純氣胸24例，肺不張19例，心臟大血管損傷15例，縱膈氣腫9例，胸骨骨折6例，氣管支氣管損傷6例，膈肌損傷5例，肋軟骨骨折2例，食管損傷2例。合并顱腦損傷4例，合并腹部損傷31例，合并四肢損傷31例，失血性休克18例。

急救及護(hù)理措施:①迅速接診，快速判斷傷情:心臟壓塞是心臟外傷的重要表現(xiàn)及致死原因。護(hù)士接診后應(yīng)迅速監(jiān)測患者的生命體征，觀察受傷部位及出血情況，快速判斷傷情。對伴有大出血以及心臟損傷等需緊急搶救患者，迅速通知醫(yī)生組織搶救。②控制大出血、快速建立靜脈通道、糾正休克:失血性休克是胸部損傷的常見并發(fā)癥和死因，及時糾正休克是提高搶救成功率和降低病死率的關(guān)鍵。對大出血者，應(yīng)盡快應(yīng)用無菌敷料封閉開放的胸壁傷口，控制大出血。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)迅速建立深淺靜脈通道(2條以上)，以深靜脈置管為佳，保證補(bǔ)液、輸血通道通暢。③保證有效氣體交換、吸氧:嚴(yán)重胸部銳器傷患者呼吸道內(nèi)常有血液、分泌物淤積，易造成呼吸道阻塞，必須及時清除，保持呼吸道通暢。嚴(yán)重肺挫傷患者禁健側(cè)臥位，防止傷側(cè)積血流入健側(cè)支氣管引起窒息。休克或昏迷患者仰臥位，頭偏向一側(cè)，充分給氧，使用鼻導(dǎo)管，氧流量為3～5 L/min，面罩吸氧流量為5～10 L/min。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時調(diào)整氧流量和給氧方式，病情危重或呼吸已停止的患者應(yīng)立即行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，保證重要臟器的氧供應(yīng)。④積極做好術(shù)前準(zhǔn)備:血?dú)庑鼗颊弑M早行胸腔閉式引流，本組閉式引流81例。心前區(qū)損傷不能除外心臟大血管以及胸廓內(nèi)動脈損傷的應(yīng)立即準(zhǔn)備開胸探查，本組15例行心血管修補(bǔ)術(shù)。對心臟破裂患者，急診室應(yīng)做好就地開胸?fù)尵葴?zhǔn)備，本組心血管損傷患者15例，經(jīng)過及時探查手術(shù)，僅有1例死亡，原因是主動脈損傷性動脈瘤破裂。對高度懷疑胸腔活動性出血、胸腔閉式引流提示進(jìn)行性出血者，應(yīng)立即準(zhǔn)備開胸探查。本組31例肺挫裂傷患者行開胸探查后行肺修補(bǔ)手術(shù)，支氣管修補(bǔ)6例，膈肌修補(bǔ)5例，食管修補(bǔ)2例，其他手術(shù)11例，死亡2例，1例為外傷性動脈瘤破裂。⑤術(shù)后護(hù)理:對胸外傷患者除常規(guī)術(shù)后護(hù)理工作外，還需注意以下幾項:及時引流氣胸、血胸，有利于緩解呼吸困難，促進(jìn)肺復(fù)張，注意觀察引流液的量、顏色、性狀;損傷嚴(yán)重(尤其合并下肢骨折)患者預(yù)期臥床時間較長時，需使用氣墊床預(yù)防壓瘡，同時注意預(yù)防口腔感染;術(shù)后采取有效的鎮(zhèn)痛措施，有利于患者咳嗽、排痰和早期的呼吸功能鍛煉，明顯降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，且鎮(zhèn)痛措施采取越早，鎮(zhèn)痛效果越好。此外，做好患者的心理護(hù)理也是取得其配合手術(shù)及術(shù)后早日康復(fù)的方法之一。

討論:近年來，胸部銳器傷發(fā)病率呈逐年上升趨勢，男性高于女性，以青年居多。本組男女比為14.5∶1，發(fā)病年齡 16 ～30 歲者占 73.79%，與文獻(xiàn)報道一致。文獻(xiàn)報道，胸部銳器損傷以左側(cè)胸部多見，可能與多數(shù)人習(xí)慣用右手持物有關(guān)，本組亦是左側(cè)胸部損傷為多。胸部銳器損傷以肺挫裂傷、血?dú)庑睾推は職饽[最為多見;肋骨骨折少見，本組僅見25例肋骨骨折及6例胸骨骨折。了解胸部銳器傷的損傷特征，才能給予快速準(zhǔn)確地急救及護(hù)理［1］。

在胸部銳器傷的急救與護(hù)理中，首先應(yīng)做好患者傷情評估，控制外出血，迅速建立靜脈通道，及時糾正失血性休克，保證呼吸道的通暢以及有效氣體交換;然后進(jìn)行快速準(zhǔn)確的檢查及進(jìn)一步的治療。一旦患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸困難、脈搏細(xì)速、心音遠(yuǎn)而輕、動脈壓下降、脈壓小、有奇脈、頸靜脈怒張和中心靜脈壓升高，應(yīng)高度懷疑有心包填塞，及時行心電圖檢查，并備好氣管插管、人工呼吸機(jī)、除顫器及心肺復(fù)蘇藥物?？紤]心臟或大血管損傷的，在補(bǔ)充血容量的同時盡量少做檢查，積極做好配合，完成留置尿管、禁食水、備皮、藥物過敏試驗等術(shù)前準(zhǔn)備，備足術(shù)中用血，以免貽誤手術(shù)時機(jī)。對心臟破裂的患者，急診室應(yīng)做好就地開胸?fù)尵葴?zhǔn)備。懷疑食管損傷的患者，在生命體征穩(wěn)定時可行急診胃鏡檢查，這是早期診斷食管穿刺傷的一種安全有效的診斷方法。胸腔引流是治療胸部銳器傷的常用治療措施。胸腔引流置入，尤其是后期的觀察與管理，是護(hù)理工作的重要內(nèi)容。然而，部分護(hù)士對胸腔引流護(hù)理的主要原則并未達(dá)成共識，護(hù)理水平參差不齊［2］。胸腔引流護(hù)理不規(guī)范、觀察不及時可能發(fā)生管腔堵塞、引流管刺傷肺臟以及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。因此，必須對護(hù)士進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)的理論培訓(xùn)和臨床實踐，提高胸腔引流的護(hù)理水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療效果。

［1］Kristek J，Krajinovic Z，Horvat V，et al.Lung lesions in penetrating war injuries of the chest［J］.Acta Med Croatica，2006，60(4):375-377.

［2］Lehwaldt D，Timmins F.Nurses＇knowledge of chest drain care:an exploratory descriptive survey［J］.Nurs Crit Care，2005，10(4):192-200.

［3］Lehwaldt D，Timmins F.The need for nurses to have in service education to provide the best care for clients with chest drains［J］.J Nurs Manag，2007，15(2):142-148.