王志志，張玲玲

(揚州市第一人民醫(yī)院，江蘇揚州225012)

病歷摘要

患者女，40歲，因“左下肢腫脹2個月”于2012年10月24日收入我院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹伴疼痛，于深圳市中醫(yī)院、深圳市人民醫(yī)院就診，診斷為“左下肢靜脈血栓?”，行左下肢靜脈血栓治療(具體不詳)，效果不佳，未予其他治療。8 d前至南京鼓樓醫(yī)院檢查，B超示:左側(cè)髂血管旁低回聲團塊，壓迫血管;腹主動脈旁及雙側(cè)髂血管周圍淋巴結(jié)腫大;子宮、雙側(cè)卵巢未見明顯異常。診斷:盆壁腫塊，原因待查。建議患者入院進一步治療，但患者拒絕。為求進一步診治，來我院婦科門診就診。婦科檢查:外陰:已婚已產(chǎn)式;陰道:通暢，黏膜光滑，分泌物不多;宮頸:Ⅰ度糜爛;宮體:正常大小，無壓痛，左附件貼盆壁處有一半圓形凸起，直徑3～4 cm，右附件區(qū)未及異常。液基薄層細胞檢測(TCT)示:宮頸鱗狀上皮內(nèi)低度病變，HPV(+)，以“盆壁腫塊、左下肢腫脹待查”收入院。入院體檢:既往體健，無特殊病史，月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量中等，無明顯經(jīng)量增多，無明顯經(jīng)期腹痛，無陰道異常流血、流液，末次月經(jīng):2012年10月13日，經(jīng)量如常。無納差，體質(zhì)量無明顯變化。左鎖骨上觸及增大淋巴結(jié)，全腹CT示:盆腔內(nèi)左側(cè)髂血管旁占位，盆腔及左側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)增大。完善血、尿、糞三大常規(guī)，凝血常規(guī)、胸片、血液傳播性疾病、肝腎功能、電解質(zhì)及肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管B超等檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，無明顯手術(shù)禁忌證。于2012年10月31日行宮頸錐切術(shù)+分段診刮術(shù)，術(shù)后病理示:(宮頸)慢性炎伴子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)Ⅲ級，累及腺體，(宮頸管)慢性炎，鱗狀上皮中度不典型增生;(宮腔)子宮內(nèi)膜腺體呈增生期樣改變，具有全子宮切除手術(shù)指征，但不能完全排除宮頸浸潤癌的可能。2012年11月8日行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見左盆壁包塊與周圍組織血管致密粘連，損傷血管可能性大，告之家屬后轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，剔除左盆壁包塊后行快速病理，結(jié)果示:(左側(cè)盆壁)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌，考慮宮頸癌可能，遂行廣泛子宮+左附件+右輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+右卵巢懸吊術(shù)。術(shù)后病理示:宮頸錐切術(shù)后改變，灶區(qū)鱗狀上皮呈原位癌伴微小浸潤;子宮內(nèi)膜高分泌改變;陰道殘端、子宮體、左附件及右輸卵管均未見明顯改變;宮旁組織及左卵巢旁組織見鱗狀細胞癌，左髂總淋巴結(jié)及右盆腔淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移(1/1，1/3)。術(shù)后診斷:宮頸癌Ⅳb期?；颊呤中g(shù)4周后轉(zhuǎn)至腫瘤科行姑息性治療，全腹部CT增強定位片示:宮頸癌術(shù)后改變，腹腔淋巴結(jié)及兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增大，考慮患者腹主動脈旁多發(fā)增大淋巴結(jié)，放療照射野較大，故暫不行放療，于2012年11月30日給予紫衫醇240 mg d1+順鉑30 mg d1～4化療1個周期。治療期間，出現(xiàn)Ⅰ度胃腸道反應(yīng)及大便干結(jié)等，給予潤腸通便、灌腸等對癥治療，大便自解，無明顯骨髓抑制，左下肢腫脹消失，無其他主訴不適，于2012年12月8日出院?，F(xiàn)每隔21 d來我院化療，一般情況良好。

討論

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師:患者因“左下肢腫脹2個月”入院，既往體健，無結(jié)核等特殊病史。查體:左鎖骨上觸及增大淋巴結(jié)，婦科檢查左附件貼盆壁處有一半圓形凸起，直徑3～4 cm，子宮、雙側(cè)卵巢未見明顯異常，B超及CT提示左髂血管旁占位，盆腔、左側(cè)腹股溝區(qū)、腹主動脈旁周圍淋巴結(jié)腫大，考慮左下肢腫脹是由髂血管旁占位引起，排除血栓可能，占位腫塊由腫大淋巴結(jié)融合而成。可能疾病有:①淋巴瘤:臨床常表現(xiàn)為無痛性進行性的淋巴結(jié)腫大或局部腫塊，多數(shù)為全身淋巴結(jié)腫大，以頸部為主;其次為腋窩、腹股溝等，早期可無癥狀，或有發(fā)熱、盜汗、消瘦等全身癥狀，晚期可有肝脾腫大，伴腫塊壓迫癥狀，血常規(guī)示貧血、淋巴細胞增多;②宮頸癌:患者在癌前病變和宮頸癌早期常無明顯的不適和體征，婦檢宮頸常光滑，或與慢性宮頸炎相似，隨病變發(fā)展，表現(xiàn)為接觸性出血或不規(guī)則陰道流血，陰道排液增多，白色或血性等癥狀;癌灶局部浸潤后累及淋巴管，形成淋巴轉(zhuǎn)移，一級組為盆腔淋巴結(jié)，二級組為腹股溝深淺、腹主動脈旁淋巴結(jié);③子宮內(nèi)膜癌:肥胖、不孕、絕經(jīng)延遲者，有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌家族史者為高危因素，極早期無明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血、陰道排液、下腹疼痛等，好發(fā)于老年婦女，子宮呈均勻增大或正常，質(zhì)軟，癌灶浸潤周圍組織時，子宮固定或在宮旁觸及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為其主要轉(zhuǎn)移途徑，可累及腹主動脈旁、腹股溝淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)。

婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師:患者無發(fā)熱、盜汗、消瘦等不適，既往史無特殊，血常規(guī)、胸片、肝膽胰脾B超均未見異常，故暫不考慮淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、結(jié)締組織疾病等常見的引起全身淋巴細胞腫大的疾病。淋巴瘤以頸部、腋下淋巴結(jié)腫大為主，惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常逐級進行，“跳躍式”轉(zhuǎn)移甚少，所以首先考慮為盆腔組織的惡性腫瘤。膀胱癌主要為血尿，晚期可在下腹部恥骨上區(qū)觸及腫塊，堅硬，排尿后不消退;直腸癌常有便意頻繁、里急后重、便血、黏液便等，直腸指診可觸及癌腫;卵巢癌B超可檢測到腫大的附件包塊，表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水，患者沒有上述不適，且相應(yīng)的體格檢查和輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，可排除這些疾病。TCT提示有宮頸病變，且HPV陽性，為宮頸癌的高危因素，為明確診斷，故先行宮頸錐切術(shù)+分段診刮術(shù)，分段診刮術(shù)病理未提示子宮內(nèi)膜癌，宮頸錐切術(shù)后病理示:CINⅢ級，為癌前病變，但是錐切術(shù)只是切除了大部分宮頸，未能檢測到全部的宮頸，故宮頸癌仍不能排除。為了能作出更準確的診斷，淋巴結(jié)活檢為最佳方案;為達到更確切的臨床分期，繼而進行規(guī)范化治療，應(yīng)該考慮術(shù)前行MRI，甚至PET-CT，但患者因為經(jīng)濟原因要求手術(shù)治療，患者CINⅢ級，有手術(shù)指征。術(shù)中先剔除腫塊，冰凍病理結(jié)果為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌，排除了淋巴瘤，而子宮內(nèi)膜癌常見的為腺癌，故診斷為宮頸癌。

婦產(chǎn)科主任醫(yī)師:該患者宮頸癌癥狀不典型，以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀。術(shù)前錐切未提示宮頸癌，不能排除其他疾病所引起的淋巴結(jié)腫大。為明確診斷，術(shù)中先剔除占位的腫塊，明確其性質(zhì)，確定手術(shù)范圍。冰凍病理為轉(zhuǎn)移性鱗癌，鱗狀上皮被覆的部位有皮膚、口腔、唇、食管、喉、子宮頸、陰道等，患者無進行性吞咽困難，查體未見明顯皮損，婦檢未發(fā)現(xiàn)明顯異常，考慮宮頸癌晚期。為提高患者手術(shù)后生存質(zhì)量，遂行廣泛子宮+左附件+右輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+右卵巢懸吊術(shù)。術(shù)后病理示宮頸浸潤癌，宮旁和左卵巢旁、左髂總淋巴結(jié)及右盆腔淋巴結(jié)均見癌組織轉(zhuǎn)移，驗證了診斷。普遍認為，引起宮頸癌前病變和宮頸癌的基本病因是HPV感染，特別是高危型別的持續(xù)性感染，其他的相關(guān)影響因素有早年分娩、多產(chǎn)、高危男性伴侶以及機體免疫功能抑制等。常用的宮頸癌的普查方法有宮頸TCT、人HPV DNA檢測、陰道鏡檢查和組織學(xué)檢查，即“三階梯”療法，傳統(tǒng)的巴氏涂片法已較少用。但即使做到三階梯診斷法，其敏感性和特異性也不能做到100%，該患者婦科檢查未發(fā)現(xiàn)癌組織侵犯到宮旁組織，其TCT、宮頸錐切的結(jié)果與手術(shù)后病理結(jié)果不完全符合，可能是因為取材、讀片、錐切未將病變部位完全切除干凈等因素造成，提示我們在臨床診治過程中病情千變?nèi)f化，不盡相同，要提高對該病的警惕性，不能完全依賴輔助檢查，要仔細詢問病史，進行全面的體格檢查，結(jié)合輔助檢查、臨床經(jīng)驗才能做出正確的診斷。該患者錐切結(jié)果僅示CINⅢ級，累及腺體，但最終經(jīng)過手術(shù)確診其為宮頸癌Ⅳb期，術(shù)前臨床分期與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果不符，直接影響手術(shù)過程，因術(shù)前分期過低，但實際腫瘤侵犯的范圍有所擴大，導(dǎo)致手術(shù)時間延長和術(shù)中出血量增加。由此可見，宮頸癌國家婦產(chǎn)科聯(lián)盟臨床分期存在一定的缺陷，未考慮淋巴結(jié)因素，但淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與宮頸癌的預(yù)后有直接的關(guān)系，所以存在一定的缺陷。對局部晚期宮頸癌、臨床癥狀陰性，但淋巴結(jié)陽性患者，可考慮同時進行手術(shù)—病理分期，以便更加準確地估計預(yù)后。