錢(qián) 亭,陳茂振,尹化斌
(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院,上海200240)
原發(fā)性肝癌是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一,大多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期,失去外科手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。不能手術(shù)切除的中晚期肝癌患者生存期為3~6個(gè)月[1]。目前,介入治療是不可切除中晚期肝癌的主要治療方法,其中經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(TACE)被公認(rèn)為是肝癌非手術(shù)切除的首選方法。但近年研究發(fā)現(xiàn),其近期療效顯著,遠(yuǎn)期療效并不理想。為了提高晚期肝癌患者的遠(yuǎn)期療效,有學(xué)者將碘化油與無(wú)水乙醇混合成乳劑后經(jīng)肝動(dòng)脈注入治療肝癌,取得了較好的效果。本文結(jié)合文獻(xiàn)分析了TACE、經(jīng)肝動(dòng)脈碘化油—無(wú)水乙醇混合劑栓塞消融術(shù)(TEA)的優(yōu)缺點(diǎn)?,F(xiàn)綜述如下。
原發(fā)性肝癌組織血供80%~85%來(lái)自肝動(dòng)脈,而正常肝組織血供70% ~75%來(lái)自門(mén)靜脈,僅25%~30%來(lái)自肝動(dòng)脈,這是TACE的理論基礎(chǔ)。根據(jù)肝癌血供特點(diǎn),將導(dǎo)管超選擇性插入肝動(dòng)脈并灌注化療藥物,使局部肝臟組織藥物濃度高于全身濃度的100~400倍,瘤區(qū)藥物濃度高于正常肝組織5~20倍;而栓塞劑則可阻斷肝癌的動(dòng)脈血供,使腫瘤組織發(fā)生缺血壞死。王建華等[1,2]研究發(fā)現(xiàn),TACE后患者1年生存率為54% ~65%,3年生存率為22.6% ~28.0%,5 年生存率為 9.0% ~16.2%。說(shuō)明其近期療效顯著,但遠(yuǎn)期療效并不理想。主要原因:①多數(shù)原發(fā)性肝癌有肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血供(特別是腫瘤直徑大于5 cm時(shí));②原發(fā)性肝癌有多支動(dòng)脈供血,易栓塞不完全,單純TACE后有20%~50%腫瘤組織完全壞死,多次治療后仍有癌細(xì)胞殘存[3];③栓塞后易形成缺氧刺激,腫瘤血管不僅沒(méi)有完全阻斷,反而有所增生,導(dǎo)致栓塞后肝癌組織側(cè)支循環(huán)形成而降低栓塞治療效果[4]。
為了提高晚期肝癌患者的遠(yuǎn)期療效,有學(xué)者將碘化油與無(wú)水乙醇混合成乳劑后經(jīng)肝動(dòng)脈注入治療肝癌,取得了較好的效果。Yu 等[5,6]研究發(fā)現(xiàn),TEA后患者第1、2年總生存率高于TACE,并認(rèn)為T(mén)EA是一種安全、有效的介入手術(shù)方式,對(duì)可切除或不可切除肝癌患者均有較好療效。
2.1 TEA的安全性 TEA與TACE的本質(zhì)區(qū)別是術(shù)中用無(wú)水乙醇作為腫瘤組織的破壞劑。在臨床治療中,無(wú)水乙醇主要利用其物理特性使局部組織蛋白變性、凝固,組織脫水,隨之發(fā)生纖維化;同時(shí),無(wú)水乙醇又能破壞血管內(nèi)皮,導(dǎo)致血管的內(nèi)皮細(xì)胞受損、壞死、脫落,血栓形成使血管閉塞而使腫瘤發(fā)生血供障礙,最終使腫瘤組織壞死,達(dá)到破壞腫瘤組織的目的。1981年Ellman等用無(wú)水乙醇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療腎細(xì)胞癌,并取得較好療效;目前,無(wú)水乙醇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)已用于腎癌根治術(shù)術(shù)前栓塞,以預(yù)防術(shù)中大出血、控制腎臟良性及惡性腫瘤的出血等[7]。Sugiura等首次報(bào)道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮瘤內(nèi)無(wú)水乙醇注射(PEI)治療肝癌,如今對(duì)直徑小于2 cm的肝癌,PEI、射頻消融及手術(shù)切除效果相近,是治療小肝癌的安全有效方法[8]。TEA術(shù)中碘化油作為一種血管栓塞劑已較早用于基礎(chǔ)和臨床研究,Nakakuma等首次報(bào)道了經(jīng)肝動(dòng)脈注射碘化油治療原發(fā)性肝癌的應(yīng)用;Kan等用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了碘化油經(jīng)肝動(dòng)脈注入后可進(jìn)入門(mén)靜脈,達(dá)到肝動(dòng)脈—門(mén)靜脈雙重栓塞的治療效果。
經(jīng)血管內(nèi)介入治療肝癌,不單獨(dú)使用無(wú)水乙醇或碘化油,有以下原因:①單獨(dú)使用無(wú)水乙醇時(shí),透視下不能觀(guān)察其流動(dòng)情況,并易引起血管痙攣而減少無(wú)水乙醇進(jìn)入病灶的量;②單獨(dú)使用碘化油栓塞腫瘤組織易栓塞不全,導(dǎo)致腫瘤組織側(cè)支循環(huán)形成而降低栓塞效果。
2.2 TEA的優(yōu)勢(shì) 與TACE相比,TEA具有以下優(yōu)勢(shì):①TEA中碘化油—無(wú)水乙醇混合劑(LEM)可以永久性的栓塞來(lái)自肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的肝癌供血血管,達(dá)到肝癌雙重血供栓塞的目的[9]。②LEM可完全殺死腫瘤組織及周?chē)8谓M織,不會(huì)形成側(cè)支血供;而TACE后腫瘤組織和周?chē)8谓M織因缺血、缺氧及血管生長(zhǎng)因子的分泌會(huì)導(dǎo)致肝癌側(cè)支血供的形成和腫瘤的復(fù)發(fā)[10,11]。③無(wú)水乙醇可延緩碘化油在肝癌中的清除時(shí)間,提高碘化油沉積量;碘化油則降低無(wú)水乙醇的濃度,減少其對(duì)正常肝血管的刺激,并延長(zhǎng)了無(wú)水乙醇對(duì)靶器官的作用時(shí)間,使無(wú)水乙醇更好地滲透到腫瘤組織及其周?chē)5母螌?shí)質(zhì)內(nèi)[3,12];碘化油還能監(jiān)測(cè)無(wú)水乙醇流動(dòng)情況,以防止無(wú)水乙醇發(fā)生反流。
2.3 LEM容積比例的選擇 雖然LEM在TEA中顯示出了較好的治療效果,但學(xué)者對(duì)TEA中所用LEM容積比例的有效治療范圍存在不同意見(jiàn):①Yu等[12,3]認(rèn)為,用容積比例為 2∶1(L∶E)的 LEM 治療肝癌的療效優(yōu)于TACE(無(wú)碘化油),且LEM的碘化油沉積率高于單用碘化油及碘化油+明膠海綿顆粒。②Cheng 等[13]用容積比例為3∶1(L∶E)的 LEM行肝癌術(shù)前TEA,結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者1年生存率高于只采用手術(shù)切除的患者,且其1年內(nèi)肝癌復(fù)發(fā)率低于只采用手術(shù)切除的患者。③Cheung等[14]用容積比例為1∶3的LEM(L∶E)治療100例肝癌患者,發(fā)現(xiàn)其療效與傳統(tǒng)TACE無(wú)明顯區(qū)別。④Kan等[9]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,容積比例為 5∶1、4∶1、3∶1 的 LEM(L∶E)均能夠達(dá)到肝動(dòng)脈—門(mén)靜脈雙重栓塞的目的,并可獲得肝葉消融的效果。
綜上所述,對(duì)中晚期肝癌患者,TEA是一種安全有效的治療方法。但對(duì)TEA的治療效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)TACE,以及TEA中碘化油—無(wú)水乙醇的最佳容積比例的選擇都有待于進(jìn)一步的基礎(chǔ)和臨床研究來(lái)證實(shí)。
[1]王建華,周康榮.肝癌綜合性介入治療規(guī)范化方案(草案)[J].臨床放射學(xué)雜志,2002,21(7):497-500.
[2]王建華.肝癌的介入治療原發(fā)性肝癌的介入治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(4):278-280.
[3]Vogl TJ,Naguib NN,Nour-Eldin NE,et al.Review on transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma:palliative,combined,neoadjuvant,bridging,and symptomatic indications[J].Eur J Radiol,2009,72(3):505-516.
[4]Tang ZY.Hepatocellular carcinoma-cause,treatment and metastasis[J].World J Gastroenterol,2001,7(4):445-454.
[5]Yu SC,Hui EP,Wong J,et al.Transarterial ethanol ablation of hepatocellular carcinoma with lipiodol ethanol mixture:phaseⅡstudy[J].J Vasc Interv Radiol,2008,19(1):95-103.
[6]Yu SC,Hui JW,Hui EP,et al.Embolization efficacy and treatment effectiveness of transarterial therapy for unresectable hepatocellular carcinoma:a case-controlled comparison of transarterial ethanol ablation with lipiodol-ethanol mixture versus transcatheter arterial chemoembolization[J].J Vasc Interv Radiol,2009,20(3):352-359.
[7]Schwartz MJ,Smith EB,Trost DW,et al.Renal artery embolization:clinical indications and experience from over 100 cases[J].BJU Int,2007,99(4):881-886.
[8]葉勝龍,陳榮新.《肝細(xì)胞癌臨床指南更新》解讀[J].中華肝臟病雜志,2011,19(4):251-253.
[9]Kan Z,Wallace S.Transcatheter liver lobar ablation:an experimental trial in an animal model[J].Eur Radiol,1997,7(7):1071-1075.
[10]Xiao EH,Guo D,Bian DJ.Effect of preoperative transcatheter arterial chemoembolization on angiogenesis of hepatocellular carcinoma cells[J].World J Gastroenterol,2009,15(36):4582-4586.
[11]Wang B,Xu H,Gao ZQ,et al.Increased expression of vascular endothelial growth factor in hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial chemoembolization[J].Acta Radiol,2008,49(5):523-529.
[12]Yu SC,Leung TW,Lau WY,et al.A comparison of three transarterial lipiodol-based formulations for hepatocellular carcinoma:in vivo biodistribution study in humans[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2008,31(2):289-298.
[13]Cheng Y,Kan Z,Chen C,et al.Efficacy and safety of preoperative lobar or segmental ablation via transarterial administration of ethiodol and ethanol mixture for treatment of hepatocellular carcinoma:clinical study[J].World J Surg,2000,24(7):844-850.
[14]Cheung YC,Ko SF,Ng SH,et al.Survival outcome of lobar or segmental transcatheter arterial embolization with ethanol-lipiodol mixture in treating hepatocellular carcinoma[J].World JGastroenterol,2005,11(18):2792-2795.