曾 月

兒童自閉癥又稱兒童孤獨(dú)癥、兒童孤獨(dú)性障礙等，是一種具有社會交往、言語交流和行為動作等方面嚴(yán)重心理發(fā)育障礙的綜合征，屬廣泛性發(fā)育障礙（pervasive developmental disorder,PDD）的代表性疾病。兒童自閉癥給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。自閉癥的患病率報(bào)道不一，一般認(rèn)為約為兒童人口的2～5/萬人，自閉癥一般發(fā)病于30個(gè)月以內(nèi)兒童。男孩明顯多于女孩。國外文獻(xiàn)報(bào)道男女患病比例為2.6~5.7:1。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道我國有嚴(yán)重自閉癥患者約65萬，癥狀較輕者約有500多萬[1]。20世紀(jì)80年代后該病發(fā)病率有不斷升高趨勢，已引起國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注。

1 自閉癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及篩查

兒童自閉癥的發(fā)病病因迄今為止尚不清楚，但目前的研究成果表明，某些危險(xiǎn)因素可能同兒童自閉癥的發(fā)病相關(guān)。引起自閉癥的危險(xiǎn)因素主要有：遺傳、感染與免疫和孕期理化因子刺激等。20%的兒童自閉癥患者家族中可找到有智能不足、語言發(fā)展遲滯和類似自閉癥的親屬。此外，自閉癥男童中約10%有X染色體脆弱癥。女性在懷孕期間窘迫性流產(chǎn)等因素而導(dǎo)致胎兒大腦發(fā)育不全，生產(chǎn)過程中早產(chǎn)、難產(chǎn)、新生兒腦傷，以及嬰兒期感染腦炎、腦膜炎等疾病導(dǎo)致腦部傷害等，都可能增加自閉癥發(fā)病的概率。對自閉癥的神經(jīng)生物學(xué)研究已經(jīng)有了一些進(jìn)展，引發(fā)自閉癥的遺傳因素正在得到確定[2]。

自閉癥的臨床表現(xiàn)主要為社會交往障礙、言語交流障礙和動作刻板重復(fù)，亦被稱之為孤獨(dú)癥三聯(lián)征，另外，美國最近研究表明50%-75%的自閉癥兒童伴隨有不同程度的智力障礙現(xiàn)象[3]。由于兒童保健專業(yè)人員和家長普遍缺乏對自閉癥的認(rèn)識，有些患者在嬰兒期發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)，但沒引起足夠重視，從而延誤了早期干預(yù)時(shí)機(jī)。目前在我國兒童自閉癥的漏、誤診率極高。世界衛(wèi)生組織（WHO）1987年公布的的小兒期自閉癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①三歲以前發(fā)癥或出現(xiàn)發(fā)展障礙；②發(fā)病率的男女比例是3:1或4:1；③社會的行為、情緒,與他人接觸關(guān)系等存在質(zhì)的障礙；④思想交流、語言發(fā)展、模仿游戲等存在障礙，思考過程的彈性、創(chuàng)造性和想象性有欠缺；⑤反?復(fù)出現(xiàn)固執(zhí)、刻板的行為，興趣和活動呈現(xiàn)僵硬化的特征；⑥有情緒上的恐懼、睡眠障礙或攝食障礙、暴躁、發(fā)脾氣、攻擊性、有自傷行為；⑦智商水平：約3/4的自閉癥兒童有智力障礙傾向。

自閉癥需要與以下三種兒童疾病進(jìn)行鑒別診斷：①與嬰兒癡呆的鑒別：嬰兒癡呆雖表現(xiàn)為言語和社交功能減退和智能、情緒、行為障礙，但屬于腦器質(zhì)性疾病，且在3~5歲發(fā)??；②與兒童精神分裂癥的鑒別：兒童精神分裂癥是發(fā)病于兒童期的精神分裂癥，大多數(shù)發(fā)病于10歲以后，5歲以后發(fā)病已屬罕見，更不可能在2.5歲以前發(fā)病，且具有幻覺、妄想等特性癥狀；而自閉癥則不存在幻覺和妄想；③與兒童精神發(fā)育遲緩的鑒別：精神發(fā)育遲緩對他人的反應(yīng)要比孤獨(dú)癥好一些，言語障礙也不像兒童孤獨(dú)癥那樣突出。

由美國斯普勒等編制的心理教育量表（PEP），能夠?qū)ψ蚤]癥兒童在模仿、感知、大小肌肉能力、手眼協(xié)調(diào)、認(rèn)知理解、語言表現(xiàn)及行為等方面進(jìn)行綜合的兒童心理發(fā)展能力評估，雖然量表并非功能性診斷，但是通過量表評估可以較全面地了解孩子個(gè)體發(fā)展能力的狀況，可作為個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和評估康復(fù)效果的依據(jù)，并作為功能診斷的參考。2005年，青島以琳自閉癥康復(fù)中心從香港引進(jìn)的修訂版PEP-R，2011年又引進(jìn)了重修版PEP-3。這個(gè)量表在康復(fù)培訓(xùn)的實(shí)踐中，發(fā)揮了重要作用，目前已經(jīng)在中國很多康復(fù)機(jī)構(gòu)推廣使用。

2 自閉癥的治療與康復(fù)

由于自閉癥病因至今尚無定論，目前仍然沒有對每個(gè)患者都有效的特效治療藥物或方法。隨著對自閉癥研究的不斷深入，臨床應(yīng)用的一些主要用于兒童自閉癥治療與康復(fù)方法包括：藥物治療、心理干預(yù)、行為矯正、特殊訓(xùn)練以及中醫(yī)療法等。

2.1 藥物治療 也稱為醫(yī)學(xué)治療，雖然對于醫(yī)學(xué)研究者在不懈的尋找對癥藥物，但就目前的實(shí)際狀況來看，自閉癥患者基本是無藥可治。目前的藥物僅僅是能夠緩解一部分自閉癥患者部分癥狀，并不能根治[4]。常用的藥物有鹽酸氟苯丙胺、制真菌素、羥嗎啡酮、β-阻礙藥物以及營養(yǎng)類藥物。目的在于改善癥狀和提高環(huán)境適應(yīng)能力。如控制刻板動作、過度活動和沖動行為可同時(shí)服用氟哌啶醇和安坦，改善孤僻退縮、安定情緒和提高言語水平可服用舒必利等。但必須嚴(yán)遵醫(yī)囑。最新的藥物治療是分泌素治療，但對分泌素的使用尚處于臨床試驗(yàn)階段。針對目前一些所謂的前沿醫(yī)學(xué)治療，比如干細(xì)胞療法或特定的藥物等，因?yàn)樯形幢或?yàn)證，且存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，治療不當(dāng)可能引起不良反應(yīng)或后遺癥，應(yīng)當(dāng)慎用。

2.2 心理干預(yù)治療 心理干預(yù)是指利用心理學(xué)原理和方法對自閉癥兒童的心理、行為和社會功能進(jìn)行發(fā)展性康復(fù)促進(jìn)的方法和手段。根據(jù)自閉癥兒童的身心發(fā)展特點(diǎn)，找到針對性的心理干預(yù)方法和技術(shù)，心理干預(yù)應(yīng)該伴隨著康復(fù)訓(xùn)練的整個(gè)過程。著眼于自閉癥兒童人際交往和適應(yīng)能力的發(fā)展，強(qiáng)調(diào)父母的 “引導(dǎo)式參與”。國內(nèi)外幾十年的研究和實(shí)踐證明，自閉癥兒童具有很強(qiáng)的可塑性，教與不教，教得是否科學(xué)，他們的發(fā)展方向是完全不同的[5，6]?！昂玫姆较颉本褪撬麄兡軌蛑鸩骄邆渖鐣m應(yīng)能力、生活自理能力、與人交往能力和學(xué)習(xí)能力，甚至在接受培訓(xùn)后從事某項(xiàng)工作而達(dá)到生活自立的能力。否則聽之任之，自閉癥兒童往往會產(chǎn)生愈加嚴(yán)重的情緒、心理、行為等障礙，使得他們周圍的人甚至家人都感到越來越不能忍受他們。而由于被他人排斥，孤獨(dú)癥兒童的挫折經(jīng)歷就會越來越多，這將進(jìn)一步把他們推向更加自閉的狀態(tài)，最終成為家庭的痛苦和社會的負(fù)擔(dān)。

2.3 ABA應(yīng)用行為分析法治療 自閉癥兒童可以通過ABA應(yīng)用行為分析法進(jìn)行恢復(fù)。ABA應(yīng)用行為分析法是一種以分解目標(biāo)、強(qiáng)化和輔助為原則，以回合式操作教學(xué)法作為具體操作法，以教師或兒童家長所組成的干預(yù)小組對自閉癥兒童進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練的形式。強(qiáng)調(diào)將每一項(xiàng)要教的技能分成小的步驟，然后一步步地反復(fù)練習(xí)，使用提示幫助孩子做出正確的反應(yīng)，并給與適當(dāng)及時(shí)的獎勵與懲罰[7]。孩子必須先學(xué)會每項(xiàng)技能的第一步，才可以開始學(xué)第二步?？梢园鸭寄芊殖珊苄〉牟襟E，這叫"分解目標(biāo)"。比如，教孩子學(xué)習(xí)洗手的步驟：打開水龍頭，搓手，擦肥皂，再搓手，關(guān)水，把手擦干……。在這個(gè)過程中一定要使用"輔助"和"強(qiáng)化"來促使孩子正確反應(yīng)，完成要求。ABA把每項(xiàng)技能分成很小的步驟練習(xí)，就是為了使孩子在學(xué)習(xí)中更容易得到成功，盡量使他們在學(xué)習(xí)過程中減少挫折感。

ABA應(yīng)用行為分析法也包括行為矯正，是依據(jù)學(xué)習(xí)原理來處理行為問題，從而引起行為改變的一種客觀而系統(tǒng)的、有效的方法。其中的許多方法對處理自閉癥兒童的情緒行為有著積極作用。當(dāng)自閉癥兒童情緒行為發(fā)生時(shí)，給孩子發(fā)一些簡單的指令，讓孩子服從。如果兒童有一定的語言表達(dá)或有數(shù)數(shù)能力，指導(dǎo)者可以叫他數(shù)數(shù)（從1數(shù)到30）來計(jì)算時(shí)間，同時(shí)也在一定程度上分散其注意力。如此反復(fù)練習(xí)，直到情緒穩(wěn)定為止。當(dāng)兒童發(fā)生扯頭發(fā)、打頭、用頭撞墻、咬手、在地上打滾等情緒問題時(shí)，指導(dǎo)者可以故意不予理睬他，最好在兒童情緒好轉(zhuǎn)前不要正眼看他，他的脾氣反而會逐漸停止發(fā)作，待到正常情緒出現(xiàn)時(shí)，再予以及時(shí)增強(qiáng)，從而以增強(qiáng)良好行為來減少不良行為的發(fā)生。但當(dāng)兒童負(fù)面情緒伴有可能危害本人或他人人身安全的行為時(shí)，則不能忽略。還應(yīng)在兒童情緒良好時(shí)，充分運(yùn)用表揚(yáng)、鼓勵等方法給予間歇性強(qiáng)化，以增強(qiáng)其良好情緒的出現(xiàn)與保持。對有自傷、特別是嚴(yán)重自傷和攻擊他人行為的兒童，指導(dǎo)者可以適時(shí)采用厭惡制約，即把自傷和攻擊他人等行為癥狀與不愉快的體驗(yàn)（如言語譴責(zé)、物理統(tǒng)制等等）結(jié)合起來，利用產(chǎn)生不愉快甚至痛苦體驗(yàn)的條件刺激來代替自傷和攻擊他人等異常行為，使他在更深程度上體驗(yàn)行為與結(jié)果之間的關(guān)系，從而使其自動阻止并消除自傷和攻擊他人等不良行為。

2.4 其他療法 當(dāng)前針對兒童自閉癥的療法多種多樣，通過常年的康復(fù)實(shí)踐看，以下幾種療法效果比較明顯，能夠幫助自閉癥兒童獲得不同程度的功能提高，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較低。

感覺統(tǒng)合療法：自閉癥兒童大多數(shù)存在感覺統(tǒng)合失常，這是由于腦部功能障礙，無法將人類的視覺、聽覺、觸覺等基本感覺加以統(tǒng)合，而作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。感覺統(tǒng)合療法的目的是要刺激以上幾種感覺，教導(dǎo)他們控制反應(yīng)，讓他們依照內(nèi)在潛能來引導(dǎo)自己的日?；顒?，形成順應(yīng)性的反應(yīng)，藉此促成這些感覺的組合和統(tǒng)一[8]。

口腔按摩療法：近年來，口腔運(yùn)作理論的產(chǎn)生以及口腔按摩技術(shù)的發(fā)展，大大提高了自閉癥兒童口語能力，甚至打破了“有些自閉癥兒童終生沒有口語”的結(jié)論。這個(gè)理論認(rèn)為，很多自閉癥孩子不會說話和不能很好地說話，是因?yàn)榭谇贿\(yùn)作不足造成的，所以要進(jìn)行發(fā)音部位的按摩和發(fā)音器官的使用練習(xí)，進(jìn)而提高相應(yīng)發(fā)音部位的力度和靈活度，并隨之改善口語水平[9]。

語言療法：由于自閉癥兒童的語言發(fā)展普遍有缺陷，語言治療的效益實(shí)在不可忽視。對一些長久沒有言語的兒童來說，手語訓(xùn)練和圖片溝通系統(tǒng)可以幫助他們與人溝通，減少因無法溝通而引致的情緒問題[10]。

游戲療法：最受歡迎的是RDI（人際關(guān)系介入），另外還有FLOORTIME（地板時(shí)光）。人際游戲有效地提高孩子對人的關(guān)注，增加了共同注意力，從而提高社會適應(yīng)性[11]。

禁食療法：此療法是基于有醫(yī)學(xué)研究人士認(rèn)為，麥類和奶類所含的麥蛋白和酪蛋白對自閉癥兒童的大腦具有類似鴉片的作用，食后導(dǎo)致多動和行為問題嚴(yán)重。所以，建議禁食所有含有麥類和奶類的食品。事實(shí)證明：這個(gè)方法只對極少數(shù)的典型自閉癥兒童有效，具有特例性，不具備普遍性[12]。

特殊微量元素補(bǔ)充法：有醫(yī)學(xué)人士認(rèn)為，自閉癥人士體內(nèi)各種維生素含量不平衡，導(dǎo)致注意力不集中、睡眠失調(diào)等。所以，建議自閉癥人士適當(dāng)補(bǔ)充維生素C、鋅、DMG+鎂、硒、魚油等，可以緩解注意力問題和睡眠問題[13]。

在康復(fù)治療的實(shí)踐中，雖有法，但"法無定法、千變?nèi)f化"。每一種方法都有其所長，但單純地使用某一種康復(fù)方法，也都有其局限性。只有博采眾長，融會貫通，有機(jī)的綜合多種療法，針對每個(gè)個(gè)體自閉癥兒童的特征以及對不同療法的反應(yīng)，進(jìn)行有計(jì)劃的個(gè)性化康復(fù)治療和訓(xùn)練，才能最有效地提高自閉癥兒童的各項(xiàng)功能，最大程度上獲得康復(fù)。

兒童自閉癥的問題是全世界人民都十分關(guān)心的問題，半個(gè)多世紀(jì)以來，各國專家對這一問題進(jìn)行不懈的努力和探索。2007￣12￣24聯(lián)合國大會通過決議，從2008年起，將每年的4月2日定為"世界自閉癥日（world autism day）"，以提高人們對于自閉癥及相關(guān)研究、診斷和治療的關(guān)注。雖然目前還沒有特效的治療藥物和方法，但是在實(shí)踐中許多康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)創(chuàng)造性的綜合應(yīng)用了各種康復(fù)治療方法，取得了一定的成果，對那些獲得有效康復(fù)的自閉癥兒童和家庭來講，理論和實(shí)踐給他們帶來了實(shí)際的利益。同時(shí)，理論和實(shí)踐的結(jié)合與促進(jìn)也正在不斷推進(jìn)兒童自閉癥研究和治療的向前發(fā)展。

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