趙文增，劉榮紅，孟繁杰，楊京衛(wèi)，曹 斌

(河北醫(yī)科大學附屬華北石油管理局總醫(yī)院，河北任丘062552)

急性下肢深靜脈血栓形成(DVT)是血管外科常見疾病。急性期血栓脫落可引起肺動脈栓塞(PE)，危及患者的生命;慢性期可發(fā)生血栓后綜合征(PTS)，患肢出現(xiàn)慢性腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。DVT確診后應(yīng)及早進行有效治療。近年來，介入性溶栓方法——導管接觸性溶栓(CDT)廣泛用于治療急性期中央型或混合型DVT。2010年1月～2012年9月，我們采用脛后靜脈置管溶栓治療急性期DVT患者37例，取得良好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院住院治療的急性期DVT患者37例，男17例、女20例，年齡28～65(51±11)歲，病史(7±4)d。左下肢28例，右下肢9例;中央型31例，混合型6例;DVT發(fā)生于術(shù)后5例(骨科手術(shù)3例，婦科手術(shù)、普外科手術(shù)各1例)、惡性腫瘤3例(結(jié)腸癌2例，宮頸癌1例)、2型糖尿病合并高血壓及高脂血癥8例，無明顯誘因21例?；颊呔鶠閱蝹?cè)下肢病變，出現(xiàn)不同程度患肢腫脹、疼痛、活動受限，均行靜脈彩色多普勒超聲檢查確診;無胸痛、胸悶，咳嗽、咯血等呼吸道癥狀，經(jīng)肺動脈CT血管顯像檢查除外PE。患者肝、腎功能正常，排除2006年美國放射介入學會制定的CDT治療禁忌證［1］:對抗凝劑、造影劑和溶栓藥物禁忌或過敏;近期有顱腦、胃腸等活動性內(nèi)出血史;近期接受過大手術(shù)、有嚴重外傷;妊娠;有嚴重高血壓，降壓藥物不能控制;有細菌性心內(nèi)膜炎、心臟內(nèi)血栓。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 患者術(shù)前均行超聲檢查雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、下腔靜脈、雙側(cè)髂總靜脈、雙側(cè)髂外靜脈、股總靜脈及雙下肢深靜脈，明確有無血管畸形及其血栓分布范圍，以便選擇治療途徑。

1.2.2 下腔靜脈置入濾器 患者水平仰臥位，健肢外展，充分顯露股總靜脈。用2%利多卡因局麻后，以Seldinger技術(shù)經(jīng)健側(cè)腹股溝處行股總靜脈穿刺，行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，再次明確下腔靜脈是否通暢、有無血栓及畸形，測量下腔靜脈寬度，并定位雙側(cè)腎靜脈開口位置(術(shù)前明確合并下腔靜脈血栓及雙下肢DVT者，可經(jīng)右頸靜脈入路)。置入下腔靜脈濾器后，再次造影觀察濾器位置及濾器展開是否完全。本組患者均置入永久、可回收兩用濾器，于術(shù)后2周內(nèi)取出。

1.2.3 溶栓導管置管 根據(jù)超聲提示的血栓范圍、部位決定Unifuse溶栓導管置入長度;選擇灌注段與血栓長度相當?shù)娜芩▽Ч?，以灌注段完全包埋于血栓?nèi)為原則。下腔靜脈濾器置入成功后，患者患肢外展，先在超聲引導下于內(nèi)踝稍后上方尋找脛后靜脈穿刺點并定位，然后局部常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，超聲探頭套無菌手套，安裝穿刺架;用2%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺點，在超聲引導下，將18 G穿刺針通過穿刺針固定架沿引導線刺入脛后靜脈，用Seldinger技術(shù)置入導管鞘，妥善固定導管鞘;在超聲引導下經(jīng)導管鞘置入導絲至血栓近心端，在導絲引導下將Unifuse溶栓導管置入血栓近心端，妥善固定溶栓導管。

1.2.4 尿激酶溶栓 連接Unifuse溶栓導管及輸液泵，以尿激酶(120×104U/d)進行溶栓。給藥方法:間斷向溶栓導管加壓噴射(脈沖式)藥物，初始25×104U負荷量(0.5 h內(nèi)分3次給予)，繼之每隔1 h經(jīng)溶栓導管加壓噴射藥物4×104U/次，間歇期以1×104U/h勻速泵入。每次加壓噴射尿激酶的量根據(jù)血栓容積和閉塞靜脈長度確定，尿激酶總量根據(jù)血管開通、并發(fā)癥發(fā)生和凝血功能情況確定。溶栓導管灌注段處血栓溶解、靜脈再通后，將溶栓導管后退，使灌注段仍在殘存血栓內(nèi)。出現(xiàn)下列情況時停止溶栓治療:活化部分凝血激酶時間(APTT)在正常值的2.5倍以上;患肢腫脹消退，DSA復查證實血栓完全溶解;連續(xù)治療3 d無效、連續(xù)2次復查DSA無進展;纖維蛋白原(Fbg)＜1.0 g/L;肝腎功能、血常規(guī)等指標嚴重異常;發(fā)生出血情況。

溶栓期間，每4～6 h檢測凝血功能，包括APTT、Fbg;每天檢測血常規(guī)、肝腎功能變化，觀察有無血尿、牙齦出血、痰中帶血、便中帶血等出血情況;行動態(tài)超聲檢查檢測血栓變化。溶栓后行DSA復查髂靜脈情況，狹窄＞50%者行球囊擴張，球囊擴張后根據(jù)效果決定是否行髂靜脈支架置入(擴張后殘余狹窄＞50%者置入血管支架)。本組3例置入髂靜脈支架。溶栓后長期穿循序減壓彈力襪，口服地奧司明等促進靜脈回流藥物，直至患肢腫脹等癥狀完全消退。

1.2.5 肝素抗凝 溶栓治療的同時行肝素抗凝治療，將普通肝素1 000 U/h由輸液泵(泵入前先靜脈給予5 000 U作為初始劑量)分別通過溶栓導管和鞘管給藥，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，保持APTT在40～60 s;同時口服華法林2.5 mg/(次·d)，每天檢測血凝指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林用量;并監(jiān)測國際標準化比值(INR)，當INR延長并穩(wěn)定于2.0～2.5后，停用普通肝素，并繼續(xù)口服華法林抗凝6～12個月，有血栓形成高危因素時，可根據(jù)病情需要適當延長口服華法林的時間。因普通肝素可引起血小板減少癥(HIT)，故在應(yīng)用第3～6天應(yīng)復查血小板計數(shù);HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。

1.2.6 療效評定標準 ①靜脈通暢評分:參考Porter等［2］制定的標準:DSA顯示每段靜脈(下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段、腘靜脈)管腔完全通暢為0分，部分通暢為1分，閉塞未累及整個節(jié)段為2分，閉塞累及整個節(jié)段為3分。靜脈通暢率=(溶栓前靜脈通暢評分－溶栓后靜脈通暢評分)/溶栓前靜脈通暢評分×100%。②肢體消腫率:分別于髕骨上、下緣25 cm處測量大腿及小腿周徑，計算患肢和健肢周徑差。肢體消腫率=(溶栓前周徑差－溶栓后周徑差)/溶栓前周徑差×100%。

1.2.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后靜脈通暢評分比較 本組溶栓時間為3～9(5.3±1.5)d。溶栓前后靜脈通暢評分分別為(16±5)、(5±3)分，溶栓前后比較有統(tǒng)計學差異(t=8.983，P ＜ 0.01)。溶栓后靜脈通暢率為(75.34 ±7.36)%。

2.2 治療前后下肢周徑差及消腫率比較 本組溶栓前后患、健側(cè)大腿周徑差分別為(6.3±1.5)、(1.6±1.2)cm，溶栓前后比較有統(tǒng)計學差異(t=8.983，P ＜ 0.01);患肢大腿消腫率為(89.74 ±7.16)%。溶栓前后患、健側(cè)小腿周徑差分別為(4.8 ±1.3)、(1.5 ±0.8)cm，溶栓前后比較有統(tǒng)計學差異(t=8.127，P ＜0.01);患肢小腿消腫率為(86.74 ±7.57)%。

2.3 并發(fā)癥與隨訪結(jié)果 患者溶栓治療后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。對33例患者隨訪5～12(8.2±2.5)個月，均未發(fā)生淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍形成，無血栓再發(fā)。

3 討論

DVT治療的理想目標是迅速恢復靜脈血流，解除患肢癥狀，消除血栓脫落引起的PE危險，預防血栓延伸和復發(fā)，恢復并維持靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生［3］。大部分學者認為，對急性期DVT患者行抗凝、溶栓治療是有效的，急性期過后靜脈能否再通似乎是可遇不可求的［4］。美國胸科醫(yī)師學會修訂的靜脈血栓栓塞性疾病指南(第8版)推薦:對部分急性期(發(fā)病14 d內(nèi))近端DVT患者(如髂、股DVT)，如果無出血等禁忌，可考慮行 CDT治療(2B證據(jù))［5］。目前，對傳統(tǒng)溶栓和手術(shù)取栓治療DVT的方式一直存在爭議。中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組2012年在深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)中推薦:急性期中央型或混合型DVT患者，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選 CDT 治療［6］。Enden 等［7］研究表明，抗凝聯(lián)合CDT治療DVT能顯著提高髂、股靜脈的通暢度，降低PTS及出血并發(fā)癥的發(fā)病率。國內(nèi)學者研究表明，CDT治療能達到患肢消腫迅速、深靜脈再通率高、瓣膜保存率高的療效［8，9］。目前，除“股青腫”需急診手術(shù)取栓挽救肢體外，一般趨向于溶栓治療。本組行CDT治療時，均采用間斷溶栓導管加壓噴射藥物方法，其可增加溶栓藥物的作用面積，增加機械性溶栓作用，縮短血栓開通時間，提高溶栓效果。通過溶栓導管和鞘管給予抗凝藥物，可預防導管周圍血栓形成，防止血栓已溶解部位再形成新的血栓。本研究顯示，患者患肢大腿消腫率為(89.74 ±7.16)%，小腿消腫率為 (86.74 ±7.57)%，溶栓效果明顯。

研究表明，經(jīng)脛后靜脈穿刺入路屬于順行性介入操作，符合生理解剖;內(nèi)踝稍上方處脛后靜脈位置表淺、走行較規(guī)律，操作簡便;順行性置入導絲和導管可防止瓣膜對導管的阻擋，降低介入置管的操作難度;對靜脈瓣膜損傷較小，可減少PTS的發(fā)病率;對腘靜脈及其近心端DVT溶栓較徹底，這種主干靜脈的開通對緩解患者臨床癥狀至關(guān)重要。其不足之處在于，對小腿DVT無明顯療效(因小腿深靜脈為多條，無法逐條進行CDT治療)。Chen等［10］研究認為，對小腿DVT患者選擇小隱靜脈作為穿刺入路，可擴大溶栓范圍，取得較好溶栓效果。本組均采取水平仰臥位，患肢外展即可，無需搬動及改變體位，無需皮膚切口，只需在局麻下穿刺;術(shù)后患肢可適度活動，患者感覺較舒適，穿刺點護理較方便。除置入髂靜脈支架、下腔靜脈濾器需在DSA下用造影劑外，其余操作均由超聲引導完成，大大減少了造影劑用量及其導致造影劑腎病等并發(fā)癥的弊端，其對2型糖尿病患者尤其重要。

急性DVT擬行CDT或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者，可考慮置入下腔靜脈濾器［6］。在脛后靜脈穿刺置管過程中，可能導致血栓栓子脫落，發(fā)生PE。為了患者安全，本研究中的患者術(shù)前均行永久、可回收兩用型下腔靜脈濾器置入術(shù)，濾器均于術(shù)后2周內(nèi)取出，其中51.35%(19/37)的患者捕獲細小血栓。為預防置管時及溶栓過程中血栓脫落引起PE，我們認為在置管溶栓前行下腔靜脈濾器置入可提高手術(shù)安全性。

綜上所述，經(jīng)脛后靜脈插管行CDT治療急性DVT近期效果好，靜脈再通率高，患肢腫脹消退迅速，患者感覺較舒適，穿刺點護理較方便，并發(fā)癥少，操作簡單、安全，值得臨床應(yīng)用推廣。

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