袁曉燕，張雪梅，王愛武

脊髓損傷后截癱導(dǎo)致患者軀體移動(dòng)障礙，生活不能自理，長(zhǎng)期臥床，再加上營(yíng)養(yǎng)不良、護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩?，?dǎo)致患者骶尾部皮膚組織長(zhǎng)期受壓，缺血缺氧，造成皮膚皮下組織、肌肉、骨骼的壞死感染，出現(xiàn)大而深的難治性壓創(chuàng)創(chuàng)面，并且常合并嚴(yán)重感染、貧血、低蛋白血癥，治療頗為棘手。2006￣10—2011￣10筆者所在科共收治脊柱骨折脊髓損傷后截癱所導(dǎo)致的骶尾部壓瘡患者30例，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組30例。均為男性；年齡31～57歲。頸椎骨折脊髓損傷13例，胸椎骨折合并脊髓損傷9例，腰椎骨折8例，截癱平面最高至第二肋間。脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)后出院回家康復(fù)，家人護(hù)理困難，出現(xiàn)骶尾部及其它多部位壓瘡形成。本組骶尾部創(chuàng)面6 cm×8 cm~10 cm×14 cm，均合并不同程度的貧血和低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良，合并全身感染者19例。入院后進(jìn)行全身綜合支持治療糾正貧血、低蛋白血癥，輸血、血漿、白蛋白及腸外營(yíng)養(yǎng)，改善一般情況后積極手術(shù)清創(chuàng)，切除壞死感染的壓瘡創(chuàng)面，創(chuàng)面清創(chuàng)后采用VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)引流創(chuàng)面。負(fù)壓吸引7～10 d后拆除負(fù)壓封閉裝置，視創(chuàng)面條件進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。本組創(chuàng)面均采用臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，供瓣區(qū)均直接拉攏縫合未植皮，30例中23例皮瓣全部成活，6例部分壞死，1例全部壞死[1-3]。部分壞死的6例行壞死組織切除縫合術(shù)修復(fù)，全部壞死的1例后期行全厚植皮修復(fù)創(chuàng)面。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者對(duì)手術(shù)不了解，對(duì)手術(shù)有不同程度的恐懼，且對(duì)手術(shù)的期望值很高，因此均會(huì)出現(xiàn)不同程度的緊張，焦慮情緒，嚴(yán)重時(shí)影響休息和食欲。注重心理護(hù)理，能對(duì)皮瓣移植的成功起到積極作用。入院后熱情接待，耐心細(xì)致做好入院宣教，詳細(xì)介紹壓瘡發(fā)生的原因，積極爭(zhēng)取患者的信任和配合。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)關(guān)心、了解其心理狀況，介紹手術(shù)方法，術(shù)后注意事項(xiàng)和預(yù)期效果，同時(shí)介紹同術(shù)式的成功病例或請(qǐng)同術(shù)式住院患者現(xiàn)身說法，消除疑慮，緊張心理，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 全身情況評(píng)估 ①協(xié)助醫(yī)師做好各項(xiàng)術(shù)前檢查，做好壓瘡評(píng)估監(jiān)測(cè)和記錄，特別是高齡和臥床時(shí)間過長(zhǎng)患者，做好心肺功能測(cè)定，了解心肺功能[4]；幫助患者進(jìn)行正確的翻身、叩背，教會(huì)患者有效咳嗽，排痰，戒煙，保持呼吸道通暢；②補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，囑進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素富含粗纖維飲食，保持大便通暢；同時(shí)根據(jù)患者情況選擇是否留置尿管，用純棉小毛巾正確清洗會(huì)陰，保持會(huì)陰部清潔干燥；③低蛋白血癥者給予靜脈輸注白蛋白或血漿，及時(shí)復(fù)查肝功能，直到總蛋白，白球比例正常；對(duì)于貧血患者，補(bǔ)充輸注濃縮紅細(xì)胞；對(duì)于血液粘稠患者，遵醫(yī)囑給予抗凝、解痙藥物，預(yù)防術(shù)后血栓形成。

2.1.3 體位鍛煉 第一次手術(shù)為了保持對(duì)創(chuàng)面有效的負(fù)壓吸引，促使創(chuàng)面壞死組織引流通暢，需采取俯臥位；而第二次皮瓣移植術(shù)后為防止皮瓣受壓，也需采取俯臥位，故入院后即開始鍛煉患者俯臥位生活能力（主要指進(jìn)食和大小便）。

2.1.4 腸道準(zhǔn)備 為防止術(shù)中術(shù)后創(chuàng)面污染，同時(shí)也為了保持術(shù)后排便通暢，術(shù)前2 d起進(jìn)食少渣流質(zhì)食物，術(shù)前晚清潔灌腸。

2.1.5 術(shù)區(qū)準(zhǔn)備 ①創(chuàng)面行負(fù)壓封閉引流術(shù)后7 d左右，壓瘡創(chuàng)面壞死組織清除殆盡，新鮮肉芽長(zhǎng)出，即可行皮瓣移植手術(shù)；術(shù)區(qū)去除毛發(fā)，污垢，溫水清洗干凈，在剃毛時(shí)避免刮破皮膚；②術(shù)前應(yīng)以多普勒超聲血流探測(cè)儀探測(cè)臀上動(dòng)脈穿支血流情況，血管位置及走向并做好標(biāo)志；必要時(shí)行血管造影檢查術(shù)，了解血流動(dòng)力學(xué)情況；③常規(guī)做好麻藥皮試，抗生素皮試，根據(jù)麻醉方式選擇禁飲食時(shí)間；術(shù)前使用硅膠導(dǎo)尿管給予留置導(dǎo)尿。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 術(shù)后為避免皮瓣壞死，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行觀察和治療，讓家屬及患者了解治療方案，消除疑慮及緊張，正確認(rèn)識(shí)病情，調(diào)整好心態(tài)，積極主動(dòng)配合好治療和護(hù)理。

2.2.2 病室環(huán)境 穿支皮瓣血管較細(xì)小，易受外界環(huán)境刺激而發(fā)生痙攣。為確保手術(shù)成功，病室內(nèi)用多功能消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒2次/d。調(diào)節(jié)室溫在22～25℃，濕度60%左右，冬天使用護(hù)駕烤燈維持內(nèi)環(huán)境溫度。并限制親朋探視，保證患者良好的休息。室內(nèi)禁止吸煙。睡眠不足，休息不好，吸煙等可使患者處于緊張狀態(tài)或血管發(fā)生痙攣，不利于組織移植術(shù)后重建。所以務(wù)必保持病室安靜、溫暖、衛(wèi)生，滿足患者生活需要。

2.2.3 體位安置 術(shù)后患者臥于氣墊床上，俯臥位休息，3～5 d血管危象期過后，協(xié)助患者更換臥位，以側(cè)臥位45°與俯臥位交替更換。避免不當(dāng)體位使皮瓣受壓、牽拉、扭轉(zhuǎn)，保證血流通暢，促進(jìn)皮瓣成活。

2.2.4 疼痛護(hù)理 疼痛可激發(fā)交感-腎上腺系統(tǒng)，促使血管收縮，導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。術(shù)后無絕對(duì)禁忌證患者常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，24 h內(nèi)持續(xù)小劑量輸入鎮(zhèn)痛藥物。也可在術(shù)后麻醉藥物代謝之后肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物，減輕疼痛。

2.2.5 皮瓣觀察

2.2.5.1 皮瓣顏色 皮瓣顏色最易觀察也是最可靠的指標(biāo)。觀察時(shí)應(yīng)避免干擾因素，如光線，皮膚色澤，消毒劑等的影響，觀察時(shí)將烤燈偏離或關(guān)掉，在自然光線下觀察皮瓣顏色。皮瓣色澤紅潤(rùn)表明血運(yùn)良好，皮瓣顏色蒼白，應(yīng)考慮動(dòng)脈發(fā)生痙攣或栓塞，觀察時(shí)也要做好與患者自身正常膚色比較，如皮瓣上出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)，多是靜脈發(fā)生了栓塞或早期栓塞的表現(xiàn)。如果散在瘀點(diǎn)相互融合成片，并逐步擴(kuò)大，表示靜脈栓塞程度加重，顏色變暗表明靜脈已完全栓塞。

2.2.5.2 皮瓣溫度 觀察時(shí)注意與鄰近正常組織相比較，一般移植皮瓣溫度應(yīng)在33～35℃，與健側(cè)溫差在0.5～2℃以內(nèi)，由于術(shù)中使用大量沖洗液清潔創(chuàng)面，手術(shù)剛結(jié)束時(shí)移植皮瓣溫度較低，但通常在3 h內(nèi)恢復(fù)。測(cè)量皮溫時(shí)應(yīng)注意部位固定，壓力恒定，時(shí)間相同。

2.2.5.3 皮瓣腫脹程度 術(shù)后皮瓣均有水腫過程，3～4 d后靜脈、淋巴逐漸溝通，皮瓣靜脈回流改善即開始消腫。動(dòng)脈血供不足時(shí)皮瓣塌陷，皮紋增多，靜脈回流受阻時(shí)皮紋消失，張力增大，表面光亮，有時(shí)會(huì)有水泡或皮紋出血，如動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)，腫脹程度一般不發(fā)生變化。另外，還要注意鑒別皮瓣下血腫所造成的腫脹。

2.2.5.4 毛細(xì)血管反應(yīng) 用棉簽輕壓皮瓣，正常情況下皮瓣受壓處蒼白，壓迫解除后皮色在1～2 s轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，若充盈反應(yīng)緩慢或消失，則動(dòng)脈供血不足或障礙。若充盈快，則靜脈危象的可能性大。

2.2.5.5 皮瓣生長(zhǎng)情況 用針頭刺入皮瓣內(nèi)5 mm，拔出后輕輕擠壓周圍組織，若有鮮紅血液溢出，說明正常。若反復(fù)針刺后仍不見血液溢出說明可能存在動(dòng)脈危象。若暗紅色血液溢出，說明靜脈血流受阻，若發(fā)現(xiàn)上述情況，及時(shí)通知醫(yī)師盡早處理。

2.2.6 加強(qiáng)夜間巡視 血管危象多發(fā)生在夜間，主要原因：①夜間患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率低，血流減慢，易發(fā)生血管栓塞；②夜間室溫下降，易導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣；③夜間迷走神經(jīng)興奮，使小血管處于收縮狀態(tài)，血流緩慢易形成血栓；④夜間患者熟睡后體位不易控制，肢體扭轉(zhuǎn)，造成血液回流緩慢，或使血管受到牽拉出現(xiàn)反射性痙攣形成血栓。因此，在夜間特別是凌晨需加強(qiáng)巡視病房，巡視1次/30～60 min，及時(shí)糾正不正確體位，檢查保暖措施，觀察皮瓣溫度。同時(shí)術(shù)后靜脈補(bǔ)足有效循環(huán)容量，常規(guī)輸注抗凝藥物。并肌肉注射罌粟堿30 mg，1次/6～8 h，緩解血管痙攣，注射時(shí)嚴(yán)格掌握無痛技術(shù)和無菌技術(shù)。

總之，臀上動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)骶尾部壓瘡，不需要血管吻合技術(shù)，但因穿支細(xì)小，手術(shù)中解剖過程容易損傷穿支血管[2]，且骶尾部創(chuàng)面滲血較多，血腫形成并壓迫和刺激血管導(dǎo)致痙攣常有發(fā)生，所以要按照顯微外科手術(shù)對(duì)待。護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容是對(duì)血管危象的觀察與處理[5]。護(hù)士應(yīng)熟知皮瓣血管危象常見原因，當(dāng)好醫(yī)師的眼睛，嚴(yán)格按照要求悉心觀察，尤其夜間，要勤加巡視患者，認(rèn)真床頭交接班。要有敏銳的辨別分析能力，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危象，同時(shí)也要教會(huì)家屬一些簡(jiǎn)單的觀察方法。在護(hù)士觀察完的間歇時(shí)間，協(xié)助觀察皮瓣。對(duì)觀察到的異常情況要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理危象，以免延誤皮瓣危象搶救時(shí)機(jī)。

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