張 紅，韓懷忠，朱 璐

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，但是盲穿放置中心靜脈導(dǎo)管的過程存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。2008￣03—2011￣07筆者所在科在超聲引導(dǎo)下外周置入中心靜脈導(dǎo)管27例，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例。男17例，女10例；年齡10～83歲。均為因惡病質(zhì)、肥胖、多次化療后血管條件差等，導(dǎo)致多次盲穿失敗者。27例患者全部穿刺成功，1次穿刺成功23例，2次穿刺成功4例。1次穿刺成功率約85.2%。僅1例穿刺部位滲血，后經(jīng)適當(dāng)加壓包扎后消除，無血栓形成、脫管堵管、術(shù)后機(jī)械性靜脈炎等發(fā)生。

1.2 儀器與材料 采用GE公司VIVID 7超聲診斷儀，探頭型號M12L，頻率為10～14 MHz。使用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。穿刺包（紗布數(shù)塊、洞巾1塊）1個(gè)、治療巾、10 ml注射器、皮膚消毒劑、膠布、止血帶、紙尺、手套2副、肝素帽、稀釋肝素液（50 U/ml肝素鹽水）、繃帶。

2 方法

術(shù)前詳細(xì)向患者及家屬PICC的優(yōu)點(diǎn)、目的、意義、穿刺方法，取得患者及家屬的信任。最后患者及家屬同意后簽置管同意書。患者采取平臥位。穿刺上肢外展外旋90°，術(shù)前常規(guī)掃查擬置管側(cè)貴要靜脈（首選），于貴要靜脈肘上3～4 cm選定穿刺部位。用皮尺測量自穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、再向下反折至第二和第三肋骨之間的距離，即為插入導(dǎo)管的長度。常規(guī)消毒穿刺部位，在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)視下穿刺，以30～45°角進(jìn)針穿刺靜脈，見回血后將穿刺針于血管平行再推，松開止血帶，送入導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管將進(jìn)入到鎖骨下靜脈位置時(shí)，將患者頭盡量壓低至鎖骨處，以防導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。然后，移動(dòng)超聲探頭至鎖骨上區(qū)，掃查鎖骨下靜脈及上腔靜脈，確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈。送到預(yù)定長度時(shí)，撤除外套管并撤出導(dǎo)絲。安裝減壓套筒及連接器，再用鹽水以脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，然后接上肝素帽。消毒穿刺口周圍后，加壓包扎穿刺處。記錄穿刺次數(shù)；穿刺時(shí)間：從消毒皮膚開始到穿刺成功后固定好；穿刺并發(fā)癥；穿刺的血管。

3 體會

①該技術(shù)操作容易、易于學(xué)習(xí)推廣，初學(xué)者在遇到困難時(shí)，要有信心，要堅(jiān)持，要多做，達(dá)到一定數(shù)量后，自然會有所提高，研究顯示達(dá)到16例后是技術(shù)提高的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[1]；②擇最佳穿刺血管，盡量選擇淺、平、直、內(nèi)徑較寬的通暢血管，避開分叉及瓣膜處，并盡可能選擇肘關(guān)節(jié)上方穿刺，以減少對患者生活的影響；首選貴要靜脈，因?yàn)槠渎窂阶疃?，靜脈瓣最少，發(fā)生機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎的機(jī)會相對較小[2]；若貴要靜脈過深或過細(xì)，可選擇肱靜脈或頭靜脈；③穿刺前在體表標(biāo)示血管走向，使穿刺者心中有數(shù)，進(jìn)針方向與超聲探頭長軸保持在同一平面上;確保針道清晰顯示，以避免容積效應(yīng)造成的假象；超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測穿刺置管全過程，目標(biāo)血管與穿刺針始終保持在同一切面聲像圖上;④送管時(shí)動(dòng)作要緩慢，用力要均勻，當(dāng)導(dǎo)管推進(jìn)困難時(shí)，可以沖一些生理鹽水使導(dǎo)管末端漂浮起來，易于推進(jìn)；⑤PICC置管后，準(zhǔn)確測量置管的長度，確保其末端位于上腔靜脈中下1/3處，如達(dá)不到要求，應(yīng)對導(dǎo)管的位置進(jìn)行調(diào)整。袁玲等[3]的研究表明，置管長度過短、未到上腔靜脈容易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎。

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管為需長期輸液治療及化療患者建立起了一條安全的靜脈通道。由于部分患者存在肥胖、水腫、局部瘢痕等不利原因常導(dǎo)致穿刺失敗，這對于經(jīng)驗(yàn)欠豐富的醫(yī)護(hù)人員來說穿刺實(shí)施難度更大，給患者造成經(jīng)濟(jì)損失和精神負(fù)擔(dān)[4]。本文結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下PICC置管成功率高、并發(fā)癥少、操作時(shí)間短，另外，術(shù)后還可利用超聲判斷導(dǎo)管頭端位置是否恰當(dāng)，避免了X線的輻射。對于穿刺困難患者尤其具有臨床實(shí)用價(jià)值。

[1]郭 敏，李 靜，余晉濤，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)肘上留置PICC的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(5B):59-60.

[2]Michelle E，Harako，Thanh H，et al.Optimizing the patient positioning for PICC line tip determination[J].Emergency Radiology，2004，10(12):186-189.

[3]袁 玲，葉惠華，葉明枝，等.PICC插管未到位所致并發(fā)癥[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(2):178-179.

[4]冉 虹，謝 波.超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周中心靜脈置管的應(yīng)用價(jià)值探討[J]. 中國醫(yī)藥指南，2010，8(21)：93-94.