孫存瓊

反復(fù)多次化療是目前治療白血病的主要方法之一，而化療藥物大多刺激性大，如果不慎漏出血管，輕癥患者可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，皮膚及組織損傷，嚴(yán)重患者可引起壞死，甚至影響下一個療程的治療。因此，白血病患者的血管保護(hù)非常重要。2010￣05—2011￣05筆者所在科在對白血病患者化療過程中，分別采取了經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）與前臂靜脈留置針兩種途徑輸注，并進(jìn)行了對比觀察?，F(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 白血病患者60例，根據(jù)患者選擇的輸液途徑分為兩組，接受PICC途徑輸注者為A組，接受前臂靜脈留置針途徑者為B組。A組30例，男16例，女14例；年齡2～14歲，平均 7歲；置管時間 30～300 d，平均 120 d。 B組 30例，男 12例，女18例；年齡1～14歲，平均7歲；置管時間1～7 d，平均3 d。兩組均為首次接受化療的患者。

1.2 方法 ①A組選用美國BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，型號為3F、4F；選擇好肘部靜脈即貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，用皮尺測量穿刺點(diǎn)至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)向下反折至第三、四肋間的距離，消毒皮膚鋪無菌孔巾，沿靜脈走向進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管插入所量長度，移去導(dǎo)絲，連接可來福接頭，穿刺點(diǎn)放1個碘仿酒精棉球，用10 cm×15 cm無菌透明貼膜固定，穿刺結(jié)束拍正位胸片確定導(dǎo)管位置；②B組選用美國BD公司生產(chǎn)的18～20 G靜脈留置針；選擇前臂彈性好，粗直的血管，消毒穿刺部位后，旋轉(zhuǎn)松動留置針外套管，以15～30°角行靜脈穿刺，見血后降低穿刺角度，再沿血管前行1～2 cm，使外套管尖端全部進(jìn)入血管，右手固定針芯，左手推入外套管，松開止血帶，6 cm×7 cm透明敷貼固定。

1.3 靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈炎分級采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會規(guī)定的靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級：穿刺局部輕微疼痛或微紅，靜脈無條索狀改變；Ⅱ級：穿刺局部中度疼痛和（或）輕度腫脹，靜脈呈條索狀改變；Ⅲ級：穿刺局部疼痛劇烈呈中/重度腫脹，靜脈呈條索狀改變，有硬結(jié)、水皰。疼痛程度按數(shù)字疼痛程度評估表 （NRS），0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為劇痛。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈炎發(fā)生情況 A組3例靜脈炎發(fā)生于置管后第3天，沿導(dǎo)管走向出現(xiàn)輕微疼痛，皮膚發(fā)紅，確定為機(jī)械性靜脈炎。經(jīng)溫毛巾濕敷局部，5 d后癥狀消失。B組18例靜脈炎發(fā)生于化療后2～4 d，均給予拔管重置，其中Ⅰ、Ⅱ級靜脈炎局部用50%MgSO4濕敷，7～10 d紅腫痛消退，1例Ⅲ級靜脈炎于輸注柔紅霉素過程中發(fā)生滲漏所致，經(jīng)封閉、冷敷、、涂藥、換藥及加用抗生素處理，20 d愈合（局部留有色素沉著）。A組靜脈炎發(fā)生率為10%，B組靜脈炎發(fā)生率為60%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組靜脈炎發(fā)生率有顯著性差異。

2.2 兩組疼痛情況 A組疼痛率為20%，B組疼痛率為63%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組疼痛率有顯著性差異。疼痛程度方面，A組只有輕度疼痛5例，中度疼痛1例，B組除輕度疼痛8例外，還有中度疼痛5例，重度疼痛4例。兩組輕度疼痛用50%MgSO4濕敷后好轉(zhuǎn)，中、重度、劇痛遵醫(yī)囑使用了鎮(zhèn)痛劑。

2.3 兩組主要并發(fā)癥 A組1例導(dǎo)管滲漏發(fā)生于置管52 d，患者活動時不小心由堅(jiān)硬物碰撞所致，1例脫落發(fā)于換藥時，2例堵塞是液體完后未及時加液，家屬自行關(guān)閉導(dǎo)致。B組7例導(dǎo)管滲漏，4例脫落均發(fā)于化療完畢輸注液體患者活動時不小心致導(dǎo)管移位；6例堵塞是患者活動后導(dǎo)管打折，未能及時發(fā)現(xiàn)而引起堵塞，均給予拔管并再次行靜脈留置針。導(dǎo)管脫落后，局部用50%MgSO4濕敷后好轉(zhuǎn)，未引起皮膚及組織損傷。A組并發(fā)癥率為13.3%，B組并發(fā)癥率為56.6%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組并發(fā)癥發(fā)生率有顯著性差異（P<0.05）。

2.4 兩組留置時間 A組留置時間全部在30 d以上，最長的已留置300 d仍在帶管使用。B組則分別留置1～7 d，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組留置時間有顯著性差異（P<0.05）。

3 討論

PICC導(dǎo)管是經(jīng)外周穿刺插入上腔靜脈的導(dǎo)管，較傳統(tǒng)的中心靜脈導(dǎo)管具有操作方便、并發(fā)癥少、留管時間長等優(yōu)點(diǎn)。保護(hù)血管是白血病患者化療護(hù)理中重要護(hù)理措施之一。隨著白血病患者生存期延長，化療藥物種類和使用劑量增加，療程間隔時間縮短，保護(hù)血管日趨重要。PICC一次置管，據(jù)臨床報(bào)道最長已保留近2年，置管后的PICC末端位于上腔靜脈，化療藥物通過PICC導(dǎo)管注入中心靜脈，既避免了藥物引起的外周靜脈炎及組織外滲性損傷，又消除了每次化療的靜脈穿刺痛苦，而且PICC導(dǎo)管還可為部分血液檢查提供標(biāo)本，減少對靜脈的破壞，減少穿刺疼痛，減少局部感染，減輕患者緊張心理，護(hù)理技術(shù)滿意度大大提高。

一次性靜脈留置針，留在血管內(nèi)塑料套較短，最長達(dá)2.5 cm，肢體活動較劇可引起液體自穿刺點(diǎn)緩慢溢出，引起炎癥反應(yīng)，留置針若位于關(guān)節(jié)處，更易出現(xiàn)上述不適，甚至自行脫落，限制了肢體活動，而PICC導(dǎo)管穿刺點(diǎn)位于肘關(guān)節(jié)處，留在血管內(nèi)的導(dǎo)管長達(dá)15～30 cm，且無液體外溢等情況出現(xiàn)，由于導(dǎo)管軟，異位導(dǎo)管短時可自行恢復(fù)，日?；顒硬皇芟拗?，以人為本的服務(wù)理念得到真正體現(xiàn)。PICC管生物相溶性極佳[1]，不易與血管內(nèi)物質(zhì)融合發(fā)生反應(yīng)，因此凝血及細(xì)菌感染發(fā)生率極低，穿刺全程導(dǎo)管在X線下可顯影，且不易引起氣胸、血胸等并發(fā)癥。

重視白血病患者的生活質(zhì)量是兒科護(hù)士的重要任務(wù)。在對白血病患者進(jìn)行治療和護(hù)理過程中，應(yīng)著重患者的生活質(zhì)量，以便有針對性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，使患者軀體和心理都處于較舒適，較滿意的狀態(tài)。即使患者不能治愈，也要減輕他們的痛苦，提高生存質(zhì)量，幫助他們重返社會。預(yù)防和減輕放、化療不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生是提高白血病患者生存質(zhì)量的重要方面，因?yàn)榘籽≈委熤械牟涣挤磻?yīng)引起的癥狀，往往超過白血病本身所致的癥狀。前臂留置針患者化療時常因擔(dān)心化療藥物外滲臥床輸液，保持穿刺側(cè)肢體制動至輸液結(jié)束，同時由于化療藥物的刺激，通常出現(xiàn)注射側(cè)肢體的血管和肌肉疼痛，不同程度地造成心理壓力，影響患者的睡眠，影響患者對治療的態(tài)度，甚至想放棄治療。PICC為患者提供了一條無痛治療途徑，為保證化療計(jì)劃的完成起到了積極的作用，患者對治療信心增強(qiáng)。

總之，與前臂靜脈留置針相比，PICC置管操作簡單安全，不需要麻醉及縫針，留置時間長，并發(fā)癥低，患者痛苦輕，日常生活自理能力不受影響。在白血病化療中效果明顯優(yōu)于前臂靜脈留置針。

[1]劉 煊.中心靜脈導(dǎo)管的最新進(jìn)展[J].中國醫(yī)療器械信息，2002，8（5）：11.