賴 勇，徐海霞，喬軍選

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┌l(fā)病率0.108%~1.38%，我國每年有數(shù)十萬先心病患者出生[1]，很大部分先心病患者需手術(shù)治療。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、介入材料和技術(shù)的不斷改進(jìn)，使介入治療得到廣泛開展[2]。2005—2011年筆者所在醫(yī)院共完成經(jīng)導(dǎo)管封堵治療先心病158例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005—2011年經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療158 例，其中室間隔缺損（ventricular septal defect）37 例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 （patent ductus arteriosus）58例，房間隔缺損（atrial septal defect）63 例。男 97 例，女 61 例；年齡 4~42 歲，平均8.5歲。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直徑無限制，房間隔缺損患者均為中央型，缺損直徑<30 mm，室間隔缺損直徑<12 mm，無反向分流，且室間隔缺損局部解剖需滿足以下條件：①室間隔缺損位于膜部；②缺損上緣距主動(dòng)脈瓣2 mm以上；③室間隔膜部瘤形成未影響右室流出道。經(jīng)導(dǎo)管介入封堵患者選擇主要經(jīng)心臟超聲篩選，主要觀察以下心臟切面：①左室長軸切面；②主動(dòng)脈短軸切面；③心尖四腔切面；④劍突下四腔切面；⑤大血管短軸切面。重點(diǎn)觀察室間隔、房間隔缺損邊緣情況，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉大小，形狀。所有158例均應(yīng)用國產(chǎn)Amplatzer封堵器。

1.2 方法 所有158例治療均在全身肝素化（1 mg/kg）下進(jìn)行，超過1 h追加肝素0.1 mg/kg，全程心電圖、血氧飽和度監(jiān)測。<12歲不能配合的患者給予氯胺酮靜脈麻醉，≥12歲者給予利多卡因局部麻醉。室間隔缺損封堵先穿刺股動(dòng)靜脈，分別置入動(dòng)脈鞘保護(hù)血管，豬尾導(dǎo)管送至左室，選擇左室長軸斜位造影，觀察室間隔缺損形態(tài)并測量基底、出口大小及距主動(dòng)脈瓣距離。用改良豬尾導(dǎo)管或右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管從左室側(cè)通過室間隔缺損到右室，將超滑軟導(dǎo)絲沿導(dǎo)管送至肺動(dòng)脈或上腔靜脈，然后用抓捕器從股靜脈端拉出，建立動(dòng)靜脈軌道，根據(jù)造影顯示室間隔缺損形態(tài)、分流束直徑、是否有膜部瘤、膜部瘤牢固程度、室間隔缺損基底大小及距主動(dòng)脈瓣距離等選擇合適的封堵器；選擇對應(yīng)的輸送系統(tǒng)，將輸送鞘從股靜脈側(cè)沿動(dòng)靜脈軌道送入左室心尖部，沿輸送鞘管將雙盤狀封堵器用推送桿送至左心室釋放前傘，緩慢回撤長鞘和輸送推桿直至前傘直立緊貼室間隔的左心室面，將封堵器腰部卡到缺損部位或膜部瘤破口，經(jīng) TTE及X線觀察，確認(rèn)前傘位置合適，固定輸送推桿后撤長鞘，使后傘在右室面釋放，并且不影響主動(dòng)脈瓣功能，完成封堵。撤出導(dǎo)管和鞘管壓迫止血。房間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者不建軌道，房間隔缺損封堵時(shí)將長導(dǎo)管放入左上肺靜脈，然后換加硬導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲送入輸送鞘管；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)將長導(dǎo)管絲放于胸主動(dòng)脈而后送入輸送鞘管。釋放封堵器的方法類似室間隔缺損操作。1.3 術(shù)后觀察及隨訪 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)2 d，口服阿司匹林 3～5 mg/kg·d 抗凝 6 個(gè)月。術(shù)后 24 h 及 1、3、6、12 個(gè)月，常規(guī)復(fù)查心電圖、胸片及心臟B超，觀察心臟影像大小，肺血多少，封堵器位置形態(tài)，是否有血栓形成，左室舒張末內(nèi)徑變化，以后每年均復(fù)查心電圖及心臟B超。

2 結(jié)果

左室造影提示37例室間隔缺損患者左室造影測量室間隔缺損直徑4~9 mm，平均6.5 mm，其中有膜部瘤形成2例，共用36只雙盤傘封堵器，在降主動(dòng)脈起始部造影顯示導(dǎo)管直徑在5~12 mm，平均7.5 mm，其中管型51例，漏斗型7例，共用封堵器58個(gè)，全部封堵成功。TEE檢查結(jié)果63例房間隔缺損均為中央型，直徑5~20 mm，所有房間隔缺損直徑均由術(shù)前TTE確定。全部158例置入封堵器后未影響二、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣功能，無封堵器脫落等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪復(fù)查，全部158例均閉合良好，無殘余分流。術(shù)后心電圖提示1例室間隔缺損封堵患者出現(xiàn)一過性房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后3個(gè)月隨訪恢復(fù)室性心律，其余患者均為竇性心律。

3 討論

先天性心臟病介入治療有30余年歷史，至1997年Amplazter封堵器問世后，取得快速發(fā)展。目前國產(chǎn)Amplazter封堵器性能可靠，價(jià)格相對較低，已為大多數(shù)先天性心臟病患者使用。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)是最早采用封堵術(shù)的先天性心臟病，技術(shù)操作簡單并發(fā)癥少。目前對于年齡較大，肺動(dòng)脈壓較高患者可行試封堵，待肺動(dòng)脈壓明顯下降后再釋放封堵器。

對于房間隔缺損，介入封堵術(shù)可治療直徑<30 mm缺損，并有房間隔缺損直徑>40 mm封堵成功的報(bào)道。主要并發(fā)癥有心臟穿孔致心臟壓塞、封堵器脫落等，由于左心耳壁薄，易被損傷，要注意防止，一旦發(fā)生須立即行心包穿刺引流或開胸手術(shù)；由于房間隔缺損相對較大，特別是在缺損上、下緣較短、較軟時(shí)易發(fā)生封堵器脫落，如臨床上懷疑封堵器脫落，須立即開胸手術(shù)。隨著術(shù)前超聲檢查對房間隔缺損的全面了解及封堵技術(shù)不斷改進(jìn)、病例的嚴(yán)格選擇，封堵成功率已明顯提高，封堵器脫落已少見。

室間隔缺損封堵術(shù)近年已廣泛開展，主要適應(yīng)于直徑<10 mm的膜部室間隔缺損；室間隔缺損封堵技術(shù)難度較大，主要操作難點(diǎn)是建立左室—室間隔缺損—右室動(dòng)靜脈軌道；由于缺損靠近主動(dòng)脈瓣，封堵器置入后可能影響主動(dòng)脈瓣關(guān)閉功能；封堵器壓迫致局部組織水腫可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥。室間隔缺損封堵近期療效滿意，但還需要長期的隨訪和觀察，隨著介入治療技術(shù)和裝置的不斷改進(jìn)和成熟，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、規(guī)范操作、密切隨訪，相信并發(fā)癥的發(fā)生將進(jìn)一步降低。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道及實(shí)際操作過程筆者體會(huì)，在先天性心臟病介入封堵治療過程中有以下幾點(diǎn)值得注意：①經(jīng)導(dǎo)管介入封堵患者年齡最好>3歲，體重>10 kg，房間隔缺損殘緣>5 mm且邊緣硬度足夠支撐封堵器，室間隔缺損邊緣距主動(dòng)脈瓣距離要>2 mm；②術(shù)前心臟超聲診斷尤其重要，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該掌握超聲診斷的基本常識(shí)，在術(shù)前應(yīng)該親自觀察超聲圖像，明確缺損大小、部位及缺損與臨近組織的關(guān)系；③按導(dǎo)管操作規(guī)范有序進(jìn)行，不急躁，動(dòng)作輕柔可靠，勿暴力操作，尤其是鞘管進(jìn)入缺損過程中要緩慢推進(jìn)；④及時(shí)補(bǔ)充肝素，防止血管及導(dǎo)管內(nèi)血栓形成；排盡鞘管內(nèi)氣體，防止氣栓形成；⑤室間隔缺損膜部瘤有多個(gè)開口時(shí)應(yīng)注意封堵入口，從較大的開口處建立導(dǎo)絲軌道，以免輸送系統(tǒng)進(jìn)入困難。

綜上所述，先天性心臟病介入治療創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、療效確切、不輸血、術(shù)后恢復(fù)快、價(jià)格適中，已成為一種成熟的介入技術(shù)，適應(yīng)于大部分簡單先天性心臟病患者，隨著技術(shù)不斷提高，理想介入器材的國產(chǎn)化及新材料的研制，將使更多的 CHD患者受益。

[1]秦永文.先天性心臟病的流行特征[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005.1.

[2]張順玉，李 寰，劉建平，等．膜周部室間隔缺損介入治療并發(fā)癥的分析[J]．中華兒科雜志，2005，43（1）：35－38．

[3]蔣世良，徐仲英，趙世華，等.先天性心臟病介入治療并發(fā)癥分析[J].中華心血管病雜志，2009，37(11):976-980.

[4]Di Bardino DJ，McElhinney DB，Kaza AK，et al.Analysis of the US Food and Drug Administration Manufacturer and User Facility Device Experience database or adverse events involving Amplatzer septal occluder devices and comparison with the Society of Thoracic Surgery congenital cardiac surgery database[J].J Thorac Cardi ovasc Surg，2009，137(13):1334-1341.

[5]Janus B，Krol Jswien W，Demkow M，et al.Pulmonary artery dissection：a rare complication of pulmonary balloon valvuloplasty diagnosed 11 years after the procedure[J].J Am Soc Echocardiogr，2006，19(9):5-8.

[6]劉廷亮，王玉林，張建軍，等.經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的處理及隨訪[J].中國實(shí)用兒科雜志，2007，22(2):98-100.