翟真真，吳戰(zhàn)軍，王春梅，張麗艷

患者，女，53歲。因間斷頭痛、頭暈、嘔吐8個(gè)月，上腹痛、腹脹20 d，加重1周為主訴，于2011￣05￣20入院。8個(gè)月前無明顯誘因間斷出現(xiàn)頭痛、頭暈，疼痛呈搏動(dòng)性，以雙顳側(cè)及枕部為重，伴后頸部疼痛，頭暈發(fā)作時(shí)伴視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、惡心、嘔吐，嘔吐非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。外院多次頭顱CT檢查未見器質(zhì)性病變，先后診斷為“神經(jīng)血管性頭痛、抑郁癥”，給予“川芎嗪”、“丹參”、“阿普唑侖”、“黛力新”、“天麻素”等藥物治療，癥狀有所緩解，但病情仍有反復(fù)。入院前近20 d頭痛明顯減輕，視物旋轉(zhuǎn)及耳鳴消失，但出現(xiàn)上腹部疼痛、腹脹，疼痛向背部放射，伴納差，惡心，間斷嘔吐胃內(nèi)容物，自服“奧美拉唑”等藥物治療效果不佳；入院前近1周上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐加重，平均每日嘔吐10余次，伴周身乏力。既往頸椎病、糖尿病史4年。查體：T 36.7℃，BP 135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 意識(shí)清，精神差，痛苦面容。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺檢查正常。劍突下、右上腹、右下腹壓痛，未觸及包塊。頸椎壓痛，頸部輕度抵抗感。右眼裂下垂，視力可，余顱神經(jīng)（-），四肢肌力、肌張力正常，腱反射（+），對(duì)稱，病理反射未引出。血、尿、便常規(guī)正常，AFP正常，肝腎功、血脂、血淀粉酶正常。CEA 50.54 ng/ml，血鉀3.3 mmol/L，血鈉 131.7 mmol/L，血氯 86.8 mmol/L，血糖 16.27 mmol/L。胃鏡示：①胃癌；②胃息肉；③食管息肉。病理示：胃體小彎側(cè)后壁低分化腺癌。頭顱CT、頸、胸椎CT未見異常。胸片、腹部B超未見異常。頭顱增強(qiáng)磁共振提示：腦內(nèi)普遍性腦膜強(qiáng)化改變，雙側(cè)大腦半球局部腦溝內(nèi)異常信號(hào)，考慮腦膜轉(zhuǎn)移可能性大。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查診斷為：胃癌腦膜轉(zhuǎn)移。住院12 d，自動(dòng)出院，出院后3 d病死。自發(fā)病至病死共生存8月余。

腦膜癌?。╩eningeal carcinomatosis，MC），是指癌細(xì)胞由原發(fā)病灶向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，在腦膜種植，從而引起腦膜的癌性病理改變，尸檢研究提示有神經(jīng)癥狀和體征的癌癥患者19%有腦膜累及。其臨床癥狀不典型而極易被誤診，是惡性腫瘤的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，絕大多數(shù)為顱外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，也可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤種植播散而致。腦膜癌病原發(fā)病按發(fā)病率高低依次為：肺癌或胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、惡性黑素瘤等。臨床上除原發(fā)病灶的表現(xiàn)外，主要以頭痛、嘔吐和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)。腫瘤細(xì)胞還可隨血管周圍間隙進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)表面導(dǎo)致癲癇發(fā)作、精神癥狀及意識(shí)障礙等。因其臨床表現(xiàn)不典型，且頭痛等癥狀常早于原發(fā)病先出現(xiàn)癥狀，故極易誤診。由于癌細(xì)胞沿腦、脊髓軟膜彌漫性轉(zhuǎn)移，在腦、脊髓內(nèi)并無腫塊，因此頭顱CT或MRI檢查多無異常發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)MRI掃描可見腦膜強(qiáng)化、腦積水和皮質(zhì)結(jié)節(jié)，對(duì)該病的診斷具有一定價(jià)值。有報(bào)道腦膜轉(zhuǎn)移患者根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)查體、腦脊液細(xì)胞學(xué)和核磁共振檢查可確診，腦脊液腫瘤標(biāo)志物CEA、NSE、CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)組合，三項(xiàng)指標(biāo)任意一項(xiàng)陽(yáng)性的診斷敏感性100%，三項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)陽(yáng)性的診斷特異性100%。腦膜癌病屬惡性腫瘤晚期，無有效治療措施。一般采取常規(guī)脫水、利尿降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療，減輕患者痛苦，主要目的是延長(zhǎng)生存期，改善生活質(zhì)量，預(yù)后不佳。

本例患者主要以頭痛為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀后一直輾轉(zhuǎn)于各家醫(yī)院門診就診，未住院系統(tǒng)檢查與治療，對(duì)疾病的診治有很大的影響。既往有頸椎病史，一直沒有腹痛、胃灼熱等消化道癥狀，惡心、嘔吐與頭痛相伴隨發(fā)生，對(duì)診斷亦產(chǎn)生一定的干擾。患者顱內(nèi)壓增高，影像會(huì)診不建議行腰椎穿刺取腦脊液檢查以防形成腦疝，腦脊液未找瘤細(xì)胞對(duì)診斷有一定的影響，但腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的陽(yáng)性率只有60%，3次以上腦脊液檢查敏感性為85%。因此，要提高對(duì)腦膜癌病的認(rèn)識(shí)，對(duì)頑固性頭痛反復(fù)藥物治療效果不好，顱腦CT或磁共振未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等常見病，要警惕腦膜癌病的可能。