王亞非

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，山東臨沂276002）

顯微手術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床研究

王亞非

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，山東臨沂276002）

目的評(píng)價(jià)精索靜脈曲張顯微結(jié)扎術(shù)治療男性精索靜脈曲張伴不育患者的療效與安全性。方法對(duì)89例精索靜脈曲張伴不育患者行精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)。結(jié)果術(shù)后隨訪1～2年,精索靜脈曲張全部消失,無復(fù)發(fā),睪丸鞘膜積液和睪丸萎縮，77.53%（69/89例)精液精液質(zhì)量顯著提高，44.94%(40/89例)女方受孕。結(jié)論顯微結(jié)扎術(shù)具有患者術(shù)后精液改善率高，術(shù)后自然孕率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率和鞘膜積液發(fā)生率低的特點(diǎn)。

精索靜脈曲張/治療；顯微結(jié)扎術(shù)/外科手術(shù)

精索靜脈曲張與男性不育的密切關(guān)系[1-2],大約30%不育男性患有精索靜脈曲張。外科治療的理想術(shù)式應(yīng)該達(dá)到保存和恢復(fù)滿意的睪丸功能，消除靜脈曲張，最低的復(fù)發(fā)率以及較低的費(fèi)用[3]。近年來,我們采用外環(huán)下精索靜脈顯微解剖結(jié)扎術(shù)治療不育性精索靜脈曲張89例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料精索靜脈曲張伴不育患者89例,年齡平均26歲;其中單側(cè)病變67例,雙側(cè)病變22例;Ⅱ度43側(cè),Ⅲ度46側(cè)。

1.2手術(shù)方法腹股溝外環(huán)下作一長(zhǎng)約3 cm切口。切開各層分離提取精索,將睪丸提出切口外,結(jié)扎擴(kuò)張的提睪肌靜脈。在10倍手術(shù)放大鏡下結(jié)扎所有精索外靜脈。若睪丸引帶處有擴(kuò)張的靜脈,應(yīng)結(jié)扎,還納睪丸,提取精索,切開提睪肌及精索內(nèi)外筋膜,分離精索內(nèi)靜脈,予以結(jié)扎、切斷。保留輸精管營(yíng)養(yǎng)血管,輸精管周圍擴(kuò)張靜脈的直徑若＞1mm,應(yīng)予結(jié)扎。最后僅剩下睪丸動(dòng)脈、淋巴管、輸精管及伴行營(yíng)養(yǎng)血管,以及直徑＜1mm的細(xì)小靜脈。

2結(jié)果

隨訪1～2年,均未見復(fù)發(fā)、睪丸鞘膜積液和睪丸萎縮。術(shù)后77.53%（69/89)例精液精子數(shù)量明顯增多,正常形態(tài)精子增多,異常形態(tài)精子減少,精子活動(dòng)力顯著提高。44.94%(40/89)女方受孕。

3討論

精索靜脈曲張引發(fā)不育的機(jī)制存在不同觀點(diǎn),但目前達(dá)成的共識(shí)是精索靜脈曲張可以引發(fā)精液理化和功能檢測(cè)異常、睪丸體積減小、睪丸間質(zhì)內(nèi)Leydig細(xì)胞功能減退。精索靜脈曲張引起的男性不育和陰囊脹痛不適可通過手術(shù)治療緩解癥狀和改善生育功能。其最佳手術(shù)方法仍具爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝、腹膜后途徑精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)及應(yīng)用腹腔鏡行精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)不能有效分離出睪丸動(dòng)脈及精索淋巴管加以保護(hù),甚至將睪丸動(dòng)脈及淋巴管一并結(jié)扎及漏扎靜脈分枝。這使得術(shù)后睪丸萎縮、鞘膜積液等并發(fā)癥及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率增加。另外，其效果也受到質(zhì)疑[4-5]。傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)發(fā)率高的原因,是由于精索靜脈側(cè)支的存在。Robert等[6]行精索血管造影證實(shí)精索靜脈存在許多側(cè)支,復(fù)發(fā)的原因除漏扎這些側(cè)支靜脈外,尚有7%原因是由于陰囊存在側(cè)支靜脈。近年來，顯微外科手術(shù)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、可明顯改善精液質(zhì)量及提高妊娠率等優(yōu)勢(shì),被認(rèn)為是治療精索靜脈曲張的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及嚴(yán)重并發(fā)癥如睪丸萎縮發(fā)生率均未見發(fā)生，與報(bào)道相符[7]。通過本組患者治療體會(huì),我們認(rèn)為采用顯微外科手術(shù)行精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比有以下優(yōu)點(diǎn)：①降低了復(fù)發(fā)率，精索靜脈顯微解剖結(jié)扎術(shù)術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率僅為2%以內(nèi),而非顯微外科手術(shù)卻高達(dá)9%～16%[8]。②有效保護(hù)了淋巴管。睪丸鞘膜積液發(fā)生率幾乎為零[9]。傳統(tǒng)術(shù)式鞘膜積液發(fā)生率為3%～39%[10]。③準(zhǔn)確的鑒別和保護(hù)睪丸動(dòng)脈及其分支(直徑細(xì)至0.5～1.5mm)、提睪肌動(dòng)脈及其分支,術(shù)后睪丸萎縮、無精子癥發(fā)生率降低[11]。

總體而言,顯微手術(shù)在對(duì)精液分析參數(shù)的改善、術(shù)后復(fù)發(fā)等方面明顯優(yōu)于腹膜后高位結(jié)扎術(shù)和腹腔鏡手術(shù),且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、醫(yī)療資源占有較少,易于被患者接受,值得臨床推廣。

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A Clinical Study of M icrosu rgical Varicocelectom y for M ale In fertility

W ang Yafei
（The Chinese TraditionalMedicine Hospital in LinyiCity,Linyi276002,Shandong)

Ob jectiveTo evaluate theeffectivenessand safety ofmicrosurgical varicocelectomy formale infertility.M ethodsWe usem icrosurgical varicocelectomy to treat 89 patientsw ith varicocele.Resu ltsA fter 1_2 years,all patients did not have the complications such as recurrence,testis atrophy and hydrocele.The 69 patients’sperm concentration and motility were significantly improved.40 infertile patients’s w ifes were pregnant.ConclusionThe evidence shows thatm icrosurgicalvaricocelectomy ishigher sperm im provement rate,highernaturalpregnancy rate and lower incidenceof recurrenceand hydrocele.

Varicocele/therpy;M icrosugical/surgicaloperation

R697.24

：A

：1008-4118（2013）03-0035-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.03.16

2013-07-19