沙靜濤 曾 進 西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科（西安710000）

高位肛周膿腫是肛腸外科治療較困難的疾病之一，現(xiàn)在常用低切高掛的手術(shù)方法，但其治療周期長、痛苦重，甚至肛門功能有可能存在不同程度的損傷。所以減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生、縮短療程，是現(xiàn)在肛腸科領(lǐng)域研究較多的一個問題。2010年6 月～2012年12月筆者通過低切開窗曠置配合置管沖洗引流術(shù)，治療40例高位膿腫，取得很好的效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 本組40例，男38例，女2例；年齡20～69歲；病程3～10d。診斷標準參照1994年國家中醫(yī)管理局頒布《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》［1］中的肛門直腸周圍膿腫的診斷部分，即膿腔穿過外括約肌深部以上且波及多個肛周間隙者。

治療方法 低切開窗曠置配合置管沖洗引流術(shù)：鞍麻后，患者取截石位，按常規(guī)行直腸、肛管及周圍皮膚消毒、鋪巾。檢查膿腫位置及大小，初步判斷內(nèi)口位置。在膿腫波動最明顯處，作放射狀切口，排出膿液。以中彎鉗深入切口內(nèi)，鈍性分離纖維膈，適當清除壞死組織。低位切開后，在高位尚未敞開的膿腔內(nèi)放置一橡膠管，橡膠管上端剪開6～8個小孔，將橡膠管下端縫扎固定在創(chuàng)緣皮膚上。若膿腔較大，波及坐骨直腸窩者，在距肛緣2cm 以外開多處長約2cm 放射狀的窗口，使窗口之間在皮下相通并曠置，窗口與窗口之間的皮橋不超過3cm。將窗口與窗口之間曠置部分用橡皮膠圈貫穿膿腔引流，兩段端以10號絲線結(jié)扎，使膠圈呈懸空松弛狀態(tài)。處理后的膿腔用雙氧水、生理鹽水及甲硝唑注射液沖洗，膿腔內(nèi)及窗口中填塞凡士林油紗條，外敷無菌紗布，寬膠布固定，手術(shù)完畢。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)給予抗生素3d，手術(shù)后3 天控制飲食及排便。72h開始口服痔瘺內(nèi)消丸（院內(nèi)制劑）清熱解毒，利濕通便，每日便后痔炎沖洗靈坐浴后，常規(guī)換藥。

換藥方法：術(shù)后每次便后用溫開水坐浴，換藥時用雙氧水、生理鹽水及0.5%甲硝唑液通過留置引流管反復沖洗膿腔，轉(zhuǎn)動橡皮筋，保證引流通暢，初期填入院內(nèi)制劑拔毒膏及中后期應(yīng)用生肌九華膏紗條引流，直至痊愈。

療效標準 參照1994年國家中醫(yī)管理局頒布《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》。治愈：癥狀及體征消失，傷口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮??；未愈：癥狀及體征均無變化。

治療結(jié)果 40例患者住院時間15～45d。患者傷口全部愈合，肛門功能正常，癥狀體征消失，無肛門失禁、狹窄、畸形、缺損。隨訪3～24 個月，形成肛瘺3例，均行二次手術(shù)治愈。

討 論 肛周膿腫是肛腺受細菌感染后在肛門周圍軟組織形成的化膿性疾患。這些膿腫通常發(fā)生在肛門直腸周圍的各個間隙，并且最終形成肛瘺。肛周膿腫是一種常見病、多發(fā)病，男性多見，起病急、疼痛劇烈、發(fā)病快。一般抗菌藥物治療難以奏效，盡快手術(shù)是治療的正確方法。

肛周膿腫傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采取分期手術(shù)，即先行肛周膿腫切開引流，待肛瘺形成后再行肛瘺手術(shù)。但有患者痛苦大、療程長、反復發(fā)作使瘺管復雜化的弊端。如何使肛周膿腫一次根治而不形成肛瘺，廣大國內(nèi)外臨床工作者根據(jù)肛門局部的解剖、生理、病理特點、致病菌及抗生素、中草藥制劑的使用等方面進行了許多有益的探索，大大提高了一次治愈率。

對于位于肛管直腸環(huán)以上的骨盆直腸間隙膿腫或直腸后間隙膿腫，如果一次切開必然會切斷肛管直腸環(huán)，損傷肛門功能而導致大便失禁，而僅行單純膿腫切開引流，不處理內(nèi)口及感染的肛腺，又可能會形成高位肛瘺，需二次手術(shù)，增加病人痛苦［2］。針對高位肛周膿腫，多采用一期切開掛線術(shù)，即在切開膿腫排膿的同時，切開低位括約肌，包括位于肛管直腸環(huán)以下的外括約肌皮下部，外括約肌淺部和內(nèi)括約肌，對肛管直腸環(huán)以上與內(nèi)口相通的部分組織采用橡皮筋掛線法，使之在術(shù)后邊勒開邊修復以防止大便失禁。此方法提高了一次治愈率，使病人免遭二次甚至多次手術(shù)的痛苦，同時也避免了肛門功能的嚴重受損［2］。由此而衍生了多種手術(shù)方式，治療原理基本相近，但實際操作又各具特色。具體治療方案有保留皮橋根治術(shù)［3］，窗式引流掛線術(shù)［4］，單切口留置輸液管加中藥沖洗換藥術(shù)［5］，一期根治術(shù)加內(nèi)口切開修補術(shù)［6］，一次性切開掛線對口引流術(shù)［7］、多切口虛掛引流術(shù)［8］等，均取得較好療效。

近幾年來，我們在臨床工作中，一直致力于肛周膿腫，尤其是高位肛周膿腫的根治手術(shù)方法的研究，并有所心得。采用低切開窗曠置配合置管沖洗引流術(shù)治療高位肛周膿腫，創(chuàng)新之一：采用在膿腔頂部放橡膠管的方法，其引流通暢優(yōu)于紗條，而且換藥時徹底清潔沖洗膿腔深部，若像常規(guī)換藥時用止血鉗鉗夾消毒棉球很難操作，并極易引起創(chuàng)面滲血。每日給予痔炎沖洗靈中藥外洗及坐浴消腫止痛，并初期給予拔毒膏紗條換藥可化腐生肌，后期應(yīng)用生肌九華膏可收斂生肌，促進傷口愈合；再者橡膠管配合中藥膏劑有利于刺激肉芽生長，加速膿腔閉合，并且隨著橡膠管的緩慢外移，使腔隙內(nèi)肉芽組織的填充充實，減少死腔的發(fā)生，以致提高手術(shù)成功率。創(chuàng)新之二：在窗口間掛入松弛橡皮筋持續(xù)的曠置引流，可使膿腔始終保持引流通暢，促使創(chuàng)面及膿腔內(nèi)的污物排出，此法皮膚損傷較少，待到腔隙基本閉合時抽出橡皮筋，很快就能愈合。本手術(shù)能夠保留肛門括約肌，保護肛門功能，保持肛周形態(tài)及功能的完整性，減少損傷、減輕病人痛苦、提高一次治愈率、縮短切口愈合時間、減少住院時間及費用、大大降低形成肛瘺的可能性。

［1］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.中醫(yī)藥管理雜志，1994：06.

［2］ 張東銘.盆底與肛門病學［M］.貴州：貴州科技出版社，2000：445.

［3］ 張海鷹，邱運梅，金艷玲.保留皮橋切開根治術(shù)治療肛周膿腫臨床觀察［J］.牡丹江醫(yī)學院學報，2007，28（4）：67－68.

［4］ 王 偉，李忠卓.窗式引流掛線治療馬蹄形肛周膿腫126例［J］.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2007，14（3）：59.

［5］ 張 波，李德偉，施南昆，等.單切口留置輸液管加中藥沖洗治療馬蹄形肛周膿腫［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床雜志，2005，5（5）：40－41.

［6］ 李秀萍，陳達恭，董全進.肛旁膿腫行Ⅰ期根治性手術(shù)療效的探討［J］.大腸肛門病外科雜志，2005，11（2）：129－130.

［7］ 文建珍.一次性切開掛線對口引流術(shù)治療蹄鐵型肛周膿腫38例［J］.中醫(yī)肛腸病雜志，2010，30（7）：48－49.

［8］ 史仁杰，黃繼承.多切口虛掛引流術(shù)治療多間隙高位肛周膿腫32例［J］.河北中醫(yī)，2008，30（2）：136－137.