郭 智 樓金星綜述 陳惠仁審校

惡性血液病復(fù)發(fā)是異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)最常見(jiàn)的死亡原因，而復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素一般與移植時(shí)疾病的狀態(tài)和對(duì)藥物的敏感性有關(guān)。當(dāng)然移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)的發(fā)生及發(fā)展也是影響造血干細(xì)胞移植的已知因素，急性或慢性GVHD的發(fā)生可能會(huì)降低移植的復(fù)發(fā)率，然而由于GVHD的相關(guān)毒性，總生存率并未因GVHD而得到改善。此外，隨著患者體內(nèi)的供者免疫系統(tǒng)的重建，建立了1個(gè)移植物抗腫瘤反應(yīng)的系統(tǒng)，復(fù)發(fā)的情況將會(huì)得到改善。不管怎樣，初始行異基因造血干細(xì)胞移植后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者1般都會(huì)有極其惡劣的預(yù)后，對(duì)于這類(lèi)患者，防治、識(shí)別和治療移植后復(fù)發(fā)至關(guān)重要。在臨床試驗(yàn)的研究策略中，例如移植物抗宿主病的作用、移植物抗腫瘤效應(yīng)、移植后的免疫重建、增加宿主的免疫反應(yīng)、移植后的化療、造血干細(xì)胞移植后的細(xì)胞療法和異基因造血干細(xì)胞移植，或者使用降低預(yù)處理強(qiáng)度的移植等等都是造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的治療策略，本文對(duì)此進(jìn)行綜述。

1 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素及其監(jiān)測(cè)

1.1 高風(fēng)險(xiǎn)因素

最近的研究已經(jīng)證明，急性白血病移植后出現(xiàn)微小殘留病(minimal residue disease，MRD)的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最大。異基因造血干細(xì)胞移植后的復(fù)發(fā)率因疾病類(lèi)型、疾病狀態(tài)或GVHD存在與否而不同，國(guó)外相關(guān)研究表明急性白血病患者在異基因造血干細(xì)胞移植后出現(xiàn)微小殘留病，復(fù)發(fā)率是25%～90%［1-2］。監(jiān)測(cè)微小殘留病已在臨床研究中廣泛開(kāi)展，在化療周期的不同時(shí)間點(diǎn)去監(jiān)測(cè)白血病MRD，一旦治療過(guò)程中出現(xiàn)MRD，哪怕骨髓仍然處于完全緩解狀態(tài)，醫(yī)師仍可用allo-HSCT作為鞏固治療［3］。同樣，MRD在allo-HSCT后監(jiān)測(cè)也很重要，MRD能預(yù)測(cè)造血干細(xì)胞移植后的結(jié)果［4］。這些研究表明，監(jiān)測(cè)移植后MRD可明確患者病情的變化，可及早通過(guò)提高移植物抗白血病效應(yīng)來(lái)中止復(fù)發(fā)進(jìn)展。MRD已經(jīng)被證明在急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)，急性髓細(xì)胞性白血病(acute myeloid leukemia，AML)，慢性髓性白血病(chronic myeloid leukemias，CML)的預(yù)測(cè)結(jié)果中有重要意義［5］。其他研究者已證明，移植后供體嵌合率的下降也可識(shí)別患者疾病復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)，嵌合體的研究可能是MRD技術(shù)后的替代標(biāo)記［6］。完善患者造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別，為下一步allo-HSCT后的抗腫瘤療法打下基礎(chǔ)。

1.2 微小殘留病監(jiān)測(cè)

異基因造血干細(xì)胞移植前后進(jìn)行最佳MRD測(cè)定的方法和時(shí)間尚未完全確定［7］。外周血和骨髓象檢查一般用于識(shí)別低級(jí)別疾病的患者，大約有75%的敏感性，剩下的25%出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)可能需要MRD來(lái)鑒別。值得注意的是外周血比骨髓樣本檢測(cè)出微小殘留病的敏感性略低，甚至某些情況下可能不太敏感，但是外周血監(jiān)測(cè)出微小殘留病意義更重大，可以使疾病更容易獲得持續(xù)的監(jiān)測(cè)［8］，可以通過(guò)檢測(cè)MRD水平升高或降低來(lái)預(yù)測(cè)患者復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)因素。大多數(shù)研究表明，患者骨髓MRD水平在1%以上，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)極高。使用標(biāo)記如WT1基因在AML的MRD檢測(cè)也已經(jīng)成功地識(shí)別異基因造血干細(xì)胞移植后的復(fù)發(fā)，MRD可以及早預(yù)警疾病的復(fù)發(fā)，以便在疾病復(fù)發(fā)的早期進(jìn)行干預(yù)，如迅速撤離免疫抑制劑或細(xì)胞療法等［9］。

2 造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的治療

2.1 撤停免疫抑制劑的應(yīng)用

應(yīng)用撤停免疫抑制劑通常是allo-HSCT后復(fù)發(fā)的初步干預(yù)，一旦確定移植后疾病復(fù)發(fā)應(yīng)立即進(jìn)行。國(guó)外相關(guān)研究表明，通過(guò)觀察allo-HSCT后復(fù)發(fā)撤停免疫抑制劑的效果，CML慢性期患者再次緩解率可以接近84%的高水平，但AML、ALL患者只有約10%的再次緩解率。此外，CML急變期的緩解率為0%［10］。這種干預(yù)可以在所有血液腫瘤患者中進(jìn)行。值得注意的是，撤停免疫抑制劑雖然會(huì)減少臟器及組織損傷和炎癥發(fā)展的可能，但有增加移植物抗宿主病的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 供者淋巴細(xì)胞輸注

供者淋巴細(xì)胞輸注(donor lymphocytes infusion，DLI)已被證明對(duì)移植后復(fù)發(fā)的惡性血液病患者有效，其中對(duì)CML復(fù)發(fā)患者的療效最好，其次為AML，再之后為多發(fā)性骨髓瘤(MM)和骨髓增生異常綜合征(MDS)［11］，而對(duì)淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如ALL、慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)、霍奇金淋巴瘤(HL)患者的療效較弱。通常情況下，如未作動(dòng)員處理，直接從外周血分離出供者淋巴細(xì)胞進(jìn)行回輸。這種DLI細(xì)胞中包含有其他類(lèi)型的細(xì)胞，如CD3+細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和自然殺傷(NK)細(xì)胞等等，通過(guò)同種反應(yīng)來(lái)發(fā)揮移植物抗腫瘤(GVT)效應(yīng)［12］。相比之下，如果經(jīng)過(guò)粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)動(dòng)員的外周血供者干細(xì)胞的DLI也在臨床廣泛使用，但療效有待進(jìn)一步考證［13］。DLI發(fā)生效應(yīng)的時(shí)間是重要的影響因素，移植后超過(guò)6個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者可能對(duì)DLI治療有較高的反應(yīng)率［14］。DLI效應(yīng)時(shí)間一般為40天至1年，在1個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)DLI治療，疾病可能會(huì)再次緩解。然而，更為積極治療可以同步進(jìn)行減瘤化療，讓化療聯(lián)合DLI發(fā)揮其效果。Choi等［15］報(bào)道治療造血干細(xì)胞移植復(fù)發(fā)后AML患者，給予GCSF動(dòng)員的DLI輸注，同時(shí)應(yīng)用阿糖胞苷、去甲氧柔紅霉素及聯(lián)合依托泊苷化療，1年總體生存率為55%，2年生存率達(dá)到31%。

2.3 第二次異基因移植

第一次異基因造血干細(xì)胞移植后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者因免疫功能低下不能再增加額外的放化療治療，異基因造血干細(xì)胞移植提供了1個(gè)潛在的治療性的GVT效應(yīng)。GVT可能根據(jù)供者型、移植物來(lái)源和造血干細(xì)胞移植后免疫抑制來(lái)發(fā)揮作用。因此，進(jìn)行第二次異基因造血干細(xì)胞移植的患者通常為第一次移植后復(fù)發(fā)時(shí)［16］，經(jīng)過(guò)撤停免疫抑制藥，進(jìn)行過(guò)DLI輸注，甚至化療都無(wú)效的患者，如ALL復(fù)發(fā)患者。第二次異基因造血干細(xì)胞移植的療效取決于幾個(gè)因素，如惡性腫瘤發(fā)展程度、患者的年齡和性能狀態(tài)、第一次和第二次異基因造血干細(xì)胞移植之間的時(shí)間間隔。第二次異基因移植時(shí)仍與疾病的預(yù)后有關(guān)，高度惡性的疾病復(fù)發(fā)后再移植復(fù)發(fā)率仍較高。Freytes等［17］回顧性研究移植中心進(jìn)行二次異基因造血干細(xì)胞移植的惡性血液病患者的病例資料，長(zhǎng)期隨訪后統(tǒng)計(jì)移植相關(guān)死亡率為30%，復(fù)發(fā)率為42%，5年總生存率約28%。當(dāng)然，隨著降低強(qiáng)度和非清髓性預(yù)處理方案，二次移植已被越來(lái)越多地提供給一些條件較差的患者，包括失敗的初始異基因或自體造血干細(xì)胞移植，甚至部分老年患者［18］。

2.4 細(xì)胞治療

通過(guò)遺傳修飾引入能夠識(shí)別白血病T細(xì)胞抗原受體的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)對(duì)白血病治療是1種新策略。Cooper等［19］設(shè)計(jì)通過(guò)表達(dá)CD19分子對(duì)B-ALL患者進(jìn)行預(yù)防或治療白血病復(fù)發(fā)，這些細(xì)胞幾乎無(wú)一例外會(huì)嵌合在抗原受體T淋巴細(xì)胞表達(dá)的CD19抗體上，從而減少疾病復(fù)發(fā)。此外，Micklethwaite等［20］從外周血或臍帶血中獲取Epstein-Barr病毒(EBV)、巨細(xì)胞病毒和腺病毒后，通過(guò)抗B-ALL的靶向CD19抗體來(lái)轉(zhuǎn)基因表達(dá)產(chǎn)生CTL。這種組合的CTL可以對(duì)移植后復(fù)發(fā)的BALL患者提供抗病毒和抗白血病活性(CTL所攜帶的病毒抗原對(duì)T細(xì)胞受體的刺激會(huì)增加其抗白血病活性)。B細(xì)胞抗體也被證實(shí)在造血干細(xì)胞移植后腫瘤免疫治療中發(fā)揮作用。NK細(xì)胞是異基因造血干細(xì)胞移植后外周血第1個(gè)月內(nèi)能檢測(cè)到的主要淋巴細(xì)胞群，外周血中NK細(xì)胞表達(dá)的CD3+、CD56+雙陽(yáng)性細(xì)胞通過(guò)主要組織相容性復(fù)合體(MHC)非限制性殺傷靶細(xì)胞作用來(lái)發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。一些研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，NK細(xì)胞還可提高異基因移植后的造血植入，異基因造血干細(xì)胞移植后NK細(xì)胞的輸注可以安全地進(jìn)行，從而減少疾病復(fù)發(fā)［21］。此外異基因造血干細(xì)胞移植復(fù)發(fā)后輸注樹(shù)突狀細(xì)胞也能起到一定效果。樹(shù)突狀細(xì)胞是抗原呈遞細(xì)胞，來(lái)源于造血細(xì)胞，屬于異質(zhì)性的細(xì)胞群體，可以由CD34+或CD14+細(xì)胞產(chǎn)生，存在于人骨髓、臍血和外周血中，通過(guò)激活T細(xì)胞群來(lái)發(fā)揮效應(yīng)［22］。這種移植后免疫效應(yīng)細(xì)胞輸注治療還包括細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷(CIK)細(xì)胞、淋巴因子激活的殺傷(LAK)細(xì)胞等，這些抗體分子可以直接殺傷腫瘤細(xì)胞，也可以通過(guò)效應(yīng)分子與腫瘤抗原的免疫結(jié)合將這些效應(yīng)分子導(dǎo)向腫瘤部位，在局部特異性殺傷腫瘤細(xì)胞［23］。

2.5 新型藥物治療

異基因造血干細(xì)胞移植后，具體的化療藥物可能會(huì)被用來(lái)減緩疾病的進(jìn)展。一旦疾病復(fù)發(fā)，一些新型藥物治療依然有效，如含有費(fèi)城染色體的惡性腫瘤患者ALL或者CML，移植后出現(xiàn)復(fù)發(fā)可以再應(yīng)用酪氨酸激酶抑制劑［24］。伊馬替尼或者達(dá)沙替尼耐受性良好。較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪已經(jīng)確定移植后酪氨酸激酶抑制劑對(duì)ALL/CML患者整體生存有巨大的影響。成人MDS/AML移植后復(fù)發(fā)可使用新型去甲基化劑，如地西他濱。地西他濱最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為血液學(xué)毒性，尤其是血小板減少，但能提高移植后復(fù)發(fā)的生存周期。de Lima［25］報(bào)道MDS/AML移植后復(fù)發(fā)應(yīng)用地西他濱治療的1年無(wú)事件生存率為58%。此外，已超過(guò)10年臨床經(jīng)驗(yàn)的抗CD20的單克隆抗體利妥昔單抗已廣泛應(yīng)用。CD20單抗有良好的耐受性，可以應(yīng)用于所有移植后復(fù)發(fā)的表達(dá)CD20抗原的ALL/NHL患者。

總之，異基因造血干細(xì)胞移植已經(jīng)取得了顯著的進(jìn)步，通過(guò)加強(qiáng)預(yù)防和治療感染的力度、減少預(yù)處理方案的相關(guān)毒性、降低移植物抗宿主病的風(fēng)險(xiǎn)、改進(jìn)的HLA分型方法和無(wú)關(guān)供者的普及性等等一系列的措施，異基因造血干細(xì)胞移植已顯著改善患者的治療效果。但移植后出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)仍然是治療失敗的主要原因，利用多種類(lèi)型的細(xì)胞療法、應(yīng)用DLI輸注治療、應(yīng)用高度特異性的藥物來(lái)增加抗腫瘤活性、在沒(méi)有移植物抗宿主病風(fēng)險(xiǎn)下的非特異性治療等等，也在顯著提高移植后復(fù)發(fā)的患者生存率。納入MRD等標(biāo)記用于識(shí)別移植可能失敗的標(biāo)準(zhǔn)方法，可以使移植變得更安全，以提高整體移植成功率。多維療法、結(jié)合新的化療藥物、識(shí)別早期疾病復(fù)發(fā)、移植操作策略和優(yōu)化移植后的抗腫瘤反應(yīng)，從而最有可能有效地來(lái)減少移植后的復(fù)發(fā)率。

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