劉 祥 徐景毅 朱伯進(jìn) 左幫杰

2005年2月至2009年12月我院應(yīng)用立體定向放射外科(stereotactic radiosurgery，SRS)治療腦轉(zhuǎn)移瘤，現(xiàn)將近期臨床觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組82例均有病理證實(shí)的原發(fā)腫瘤，CT或MRI確診，治療前KPS評(píng)分≥60分、顱內(nèi)高壓得到有效控制、排除轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)有新鮮出血患者。82例中男性51例、女性31例，年齡34～83歲，平均57.2歲。原發(fā)腫瘤來源于肺癌42例、消化道腫瘤24例、乳腺癌13例、惡性黑色素瘤2例、腎癌1例。82例腦轉(zhuǎn)移患者共263個(gè)轉(zhuǎn)移灶，其中單發(fā)轉(zhuǎn)移灶25例、2個(gè)轉(zhuǎn)移灶18例、多發(fā)轉(zhuǎn)移灶(≥3個(gè))39例，最多單次同時(shí)治療5個(gè)轉(zhuǎn)移灶。82例患者接受SRS前有23例曾接受全顱或局部姑息外照射。

1.2 治療方法

在局麻下安裝立體定位框架，使用專用適配器將患者固定在MRI掃描床上，靜脈強(qiáng)化MR掃描，采用3 mm層厚無(wú)間隔連續(xù)掃描腫瘤區(qū)域，經(jīng)圖像傳輸系統(tǒng)將影像資料導(dǎo)入專用Leksell Gamma劑量系統(tǒng)，根據(jù)MRI的T1增強(qiáng)定位圖像確定靶區(qū)，一般采用GTV邊界外放1～2 mm為PTV。通過γ-TPS軟件進(jìn)行優(yōu)化。根據(jù)腫瘤大小、規(guī)劃的等劑量曲線和腫瘤周邊正常組織的耐受量等給予處方劑量，一般以50%～80%等劑量曲線包繞90%的PTV的情況下，處方劑量14～24 Gy，平均18 Gy，中心劑量30～46 Gy，平均35 Gy。治療結(jié)束后拆除定位框架，并予糖皮質(zhì)激素、脫水劑等對(duì)癥處理。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀體征有效為臨床癥狀體征消失或者減輕;無(wú)效為臨床癥狀體征加重或無(wú)改善。影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn):治療結(jié)束后3～6個(gè)月復(fù)查CT、MRI，比較治療前后腫瘤2個(gè)最大徑體積，按國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)WHO統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以判斷療效。

2 結(jié)果

隨訪6～25個(gè)月，臨床癥狀體征完全改善61例(74.4%)，部分改善 17例(20.7%)，無(wú)變化4例(4.9%)，有效率 95.1%。MRI/CT掃描 CR 53例(64.6%)、PR 23例(28.1%)、NC 5例(6.1%)、PD 1例(1.2%)，其影像有效率達(dá)92.7%。

生存期3～25個(gè)月，平均(11.8±2.4)個(gè)月，存活12個(gè)月以上的占51.2%，存活24個(gè)月以上的占24.4%。

3 討論

腦轉(zhuǎn)移瘤是顱外惡性腫瘤累及腦實(shí)質(zhì)、腦脊膜、腦神經(jīng)和顱內(nèi)血管的轉(zhuǎn)移性腫瘤，25%～40%的顱外惡性腫瘤在病程中將發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。常見的原發(fā)腫瘤為肺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤、消化道腫瘤及腎癌。

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)以多發(fā)為主，約占2/3，而單發(fā)者為1/3。多數(shù)患者首發(fā)癥狀為頭痛(顱內(nèi)壓增高所致)，以后出現(xiàn)局灶性癥狀如癲癇、偏癱失語(yǔ)及精神癥狀。

未經(jīng)治療的腦轉(zhuǎn)移患者，平均生存期僅有1個(gè)月左右，外科手術(shù)、顱腦放療可使70%～90%的患者達(dá)到姑息目的。外科手術(shù)主要適用于單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者，多發(fā)性顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤一般不宜手術(shù)。經(jīng)外科手術(shù)切除腫瘤的患者50%～70%在半年內(nèi)死亡，存活12個(gè)月以上的僅15%［1］。由于大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤組織學(xué)上來源于外胚層，對(duì)于放射線有良好的反應(yīng)，放射治療對(duì)于控制腫瘤生長(zhǎng)有明顯效果，可使生存期延長(zhǎng)至平均6個(gè)月左右。所以放療目前是腦轉(zhuǎn)移瘤最為有效的治療方法。多位學(xué)者已經(jīng)證明，立體定向放射外科(SRS)和大分割立體定向放療(SRT)的總體療效均優(yōu)于全腦放療(WBRT)［2］。

SRS最佳適應(yīng)證是顱內(nèi)深部的平均直徑＜3 cm的實(shí)質(zhì)病灶。立體定向放射治療(γ刀)的特點(diǎn)是多源聚焦、旋轉(zhuǎn)拉弧，定位精確、高度適形;靶周劑量跌落梯度大，通過較大劑量的照射，產(chǎn)生邊界清晰的損傷灶、甚至是放射性壞死，而靶周正常組織損傷較小;一次可以治療多個(gè)病灶。腦轉(zhuǎn)移瘤多為類圓形病灶，一般病灶較小，影像學(xué)上有清楚的邊界，多發(fā)生在腦白質(zhì)與皮質(zhì)交界區(qū)(非功能區(qū))。因此腦轉(zhuǎn)移瘤患者適合立體定向放射治療。文獻(xiàn)報(bào)道腦轉(zhuǎn)移瘤立體定向放射治療的中位生存期為9～13個(gè)月，與本研究結(jié)果相近。

部分患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀，通過給予脫水劑、激素等對(duì)癥處理，3～5天均可緩解。

綜上所述，立體定向放射治療腦轉(zhuǎn)移瘤安全且療效顯著。

［1］薛慶澄，王忠誠(chéng)，史玉泉主編.神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.第1版.天津:天津科學(xué)出版社，1990:309～312.

［2］周 麟，劉 佳，盧 鈾.放療在腦轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用及其進(jìn)展〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2008，17(4):321.