董秀麗

（北京積水潭醫(yī)院護(hù)理部，北京100035）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee replacement，TKR）是治療骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病所致膝關(guān)節(jié)損傷的方法，能顯著提高患者的生存質(zhì)量［1］。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)起始于本世紀(jì)40年代［2］，而真正進(jìn)入臨床階段，是在1970年以后［3］。由于TKR能有效緩解疼痛，提高肢體的功能狀態(tài)，使患者最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，因此，在短短的40年里，無(wú)論在國(guó)際或在國(guó)內(nèi)，都取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。隨著TKR的發(fā)展與成熟，其并發(fā)癥的防治越來(lái)越成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。肺栓塞是TKR術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是最常見(jiàn)的致死原因。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征［4］，肺動(dòng)脈血栓栓塞（PTE）是PE最常見(jiàn)的類型，引起PTE的血栓主要來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成（DVT）。美國(guó)全髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后PTE發(fā)生率為0.9%～28%，致命性PE發(fā)生率達(dá)0.1%～2%［5］。由于PE缺乏特異性癥狀和體征，誤診率、漏診率高，搶救成功率低，病人的猝死不僅給家屬帶來(lái)痛苦，也不可避免地增加了醫(yī)療糾紛，因此必須引起醫(yī)護(hù)人員足夠重視。2012年4月，我院矯形骨科病房成功護(hù)理了一例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞的病人，提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，64歲，身高162cm，體重92kg。因右膝關(guān)節(jié)疼痛5年，加重伴活動(dòng)受限1年，于2012年4月24日門診以“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（右）”收入院。既往有高血壓病史10余年，常規(guī)口服硝苯地平；視神經(jīng)萎縮20余年，目前右眼視力無(wú)，左眼減退?；颊哂?月26日上午在聯(lián)合麻醉下行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（右），15∶30術(shù)畢安返病房，帶回引流管、尿管各一根。病人意識(shí)清楚，血壓120／76mmHg，脈搏96次／min，呼吸20次／min，體溫36.2℃。術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧與抗感染、皮下注射齊征抗凝、補(bǔ)液治療，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第一天17∶00，患者突然出現(xiàn)嗜睡、氣促、發(fā)紺，監(jiān)護(hù)儀顯示血氧飽和度降低，請(qǐng)呼吸科會(huì)診，急查血?dú)猓簞?dòng)脈血氧分壓54.4mmHg，二氧化碳分壓46.8mmHg（35.0～45.0mmHg），凝血組合：血漿D－二聚體定量13.23mg／L，考慮低氧血癥，呼吸衰竭原因待查，肺栓塞？建議持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察血?dú)夥治?，予以低分子肝素抗凝治療及持續(xù)高流量吸氧。術(shù)后第2天，患者在儲(chǔ)氧面罩下血氧飽和度仍維持在90%，心率增快至120～160次／min，血壓為90／55mmHg，診斷“肺栓塞”。下肢DVT（右）心電圖示心房纖顫，測(cè)動(dòng)脈血氧分壓57.6mmHg，鉀3.1～3.3mmol／L，D－二聚體定量4.47mg／L。急請(qǐng)心內(nèi)科及呼吸科會(huì)診，考慮Ⅰ型呼吸衰竭、肥胖伴低通氣綜合征、陣發(fā)房顫房早、肺栓塞可能性較高，行肺動(dòng)脈造影，見(jiàn)左上葉灌注缺損，考慮左上葉肺栓塞。雙下肢深靜脈彩超提示下肢深靜脈血栓形成。會(huì)診建議繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察血?dú)夥治觯^對(duì)臥床、制動(dòng)，予以抗凝、補(bǔ)鉀、西地蘭強(qiáng)心等治療。在及時(shí)有效的搶救及護(hù)理下，患者病情逐漸平穩(wěn)，康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理問(wèn)題

2.1.1 低氧血癥／呼吸困難 患者BMl 35，屬于重度肥胖，頸部周圍脂肪堆積，可導(dǎo)致不同程度的上呼吸道阻塞，而腹部脂肪堆積，腹壓升高抬高橫膈，使胸腔壓力增高，且縱隔內(nèi)大量脂肪堆積，胸壁肥厚，限制胸廓擴(kuò)張和膈肌運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致肺通氣減少；由于手術(shù)損傷血管內(nèi)皮、術(shù)后制動(dòng)及患者肥胖等因素，患者術(shù)后凝血功能增強(qiáng)，再加上臥床時(shí)間過(guò)久、制動(dòng)、高齡、肥胖等因素，使血流緩慢及血液淤滯，導(dǎo)致DVT形成，栓子脫落隨血流進(jìn)入肺循環(huán)，形成PTE。PTE引起生理死腔增加，通氣／血流比值失調(diào)，導(dǎo)致氣體交換受損，患者表現(xiàn)出氣促、發(fā)紺、持續(xù)低氧血癥。

2.1.2 焦慮、恐懼 無(wú)論是患者或是家屬，原本希望通過(guò)手術(shù)將多年的骨關(guān)節(jié)炎治愈，減輕痛苦，可是卻被告知患者突發(fā)肺栓塞，隨時(shí)有可能失去生命，這讓家屬無(wú)比焦慮，而患者親身體驗(yàn)了缺氧、呼吸困難等過(guò)程，內(nèi)心對(duì)死亡極度恐懼。

2.1.3 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 患者年齡較大，皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，再加上術(shù)后活動(dòng)受限，發(fā)生肺栓塞后要求絕對(duì)臥床，骨突處長(zhǎng)期受壓，易發(fā)生褥瘡。

2.1.4 疼痛 術(shù)后傷口痛以及功能鍛煉時(shí)的疼痛，均讓患者難以忍受。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞，及時(shí)診治，減少誤診，是提高搶救成功率的關(guān)鍵［6］。該患者術(shù)后返回病房，即刻給予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧，并觸摸足背動(dòng)脈，搏動(dòng)良好；觀察患肢腫脹程度、膚色、膚溫，詢問(wèn)患肢感覺(jué)，并與健肢對(duì)比。此后，每30min觀察并記錄一次生命體征、血氧飽和度、意識(shí)、面色及口唇顏色等，詢問(wèn)患者有無(wú)不適，記錄24h出入量，確保出入量平衡；每天測(cè)量一次雙小腿相應(yīng)平面的周徑，根據(jù)2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）頒布的新的急性PE診治指南［7］，雙小腿周徑相差1cm以上時(shí)則有臨床意義。除此之外，術(shù)后每天遵醫(yī)囑給患者抽血查血常規(guī)、凝血組合等項(xiàng)目。經(jīng)過(guò)密切觀察，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)了患者嗜睡、氣促、發(fā)紺、氧飽和度持續(xù)低水平等異常情況，為搶救成功創(chuàng)造了條件。

2.2.2 爭(zhēng)分奪秒，挽救生命 發(fā)現(xiàn)患者嗜睡、氣促、發(fā)紺，氧飽和度持續(xù)維持在90%左右后，立即調(diào)高氧流量，抬高床頭，第一時(shí)間通知值班醫(yī)師，急請(qǐng)呼吸科會(huì)診。遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)觀察血?dú)夥治霾⒔o予患者儲(chǔ)氧面罩吸氧，增加一條靜脈通路，加用三通，以保證及時(shí)靜脈用藥和抽血，推搶救車至床旁，做好一切搶救準(zhǔn)備。一人配合治療，一人在旁記錄，確保搶救記錄的準(zhǔn)確性。經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的搶救治療及精心護(hù)理后，患者氣促、發(fā)紺緩解，氧飽和度逐漸回復(fù)到95%左右。

2.2.3 積極抗凝，嚴(yán)防出血 抗凝治療是肺栓塞的基本治療方法，可有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)［8］?；颊甙l(fā)生肺栓塞后，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉皮下注射和華法令口服抗凝治療?？鼓委煹某Ｒ?jiàn)不良反應(yīng)是出血，故在治療之前，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)詢問(wèn)了患者是否有血液系統(tǒng)疾病、近期有無(wú)出血等；治療過(guò)程中，為避免反復(fù)穿刺血管，給予患者靜脈留置套管針，注射部位拔針后，囑患者或家屬相應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間與力度，直至未見(jiàn)出血為止；同時(shí)密切觀察傷口及有無(wú)其他出血，配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)凝血各項(xiàng)指標(biāo)。經(jīng)以上護(hù)理，該患者抗凝治療取得了較好效果，肺栓塞癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)明顯出血等癥狀。

2.2.4 功能鍛煉 術(shù)后早期功能鍛煉是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵。鍛煉時(shí)，遵循個(gè)性化原則，循序漸進(jìn)，以不引起患肢不適為宜［9］。在患者麻醉完全恢復(fù)后，護(hù)士指導(dǎo)患者開(kāi)始做踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，每組背伸、跖屈各一次并停留5s。在術(shù)后第一天早晨拔除引流管后，協(xié)助患者做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)——伸膝抬高和足跟滑移屈膝練習(xí)，抬高及屈膝的角度以患者能承受的疼痛極限為標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)姿勢(shì)停留約5min，每天進(jìn)行2～3次?；颊甙l(fā)生肺栓塞后，遵醫(yī)囑患肢制動(dòng)，絕對(duì)臥床，除踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈外，其余鍛煉停止，防止再次栓塞。術(shù)后第6天，在患者血氧飽和度回升至95%以上、生命體征恢復(fù)平穩(wěn)、呼吸困難等不適主訴減輕后，遵醫(yī)囑在嚴(yán)密觀察下協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，并逐漸過(guò)渡到主動(dòng)功能鍛煉。經(jīng)下肢深靜脈彩超確認(rèn)不存在DVT后，教患者使用助行器進(jìn)行下地行走訓(xùn)練，以患者不感到勞累為標(biāo)準(zhǔn)。下地訓(xùn)練后，讓患者進(jìn)行彎腿鍛煉，即坐于床邊，自然放松，小腿借助重力垂至床旁，達(dá)90°，再將健肢放到患肢前方，向后壓，以增加屈膝角度。用力大小以能夠忍受疼痛為度?；颊叱鲈簳r(shí)，囑患者按照宣傳冊(cè)及大夫所授功能鍛練方法堅(jiān)持訓(xùn)練，并定期復(fù)查。

2.2.5 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛是患者最為恐怖的事，護(hù)士一定要鼓勵(lì)患者積極表達(dá)自己的疼痛，用疼痛評(píng)估量表評(píng)估該患者的疼痛程度，并及時(shí)給予鎮(zhèn)痛措施［10］，建議家屬用手機(jī)或其他設(shè)備給患者放舒緩的音樂(lè)，或者給患者讀報(bào)，放患者喜歡的電視節(jié)目，轉(zhuǎn)移患者的注意力。一系列的疼痛管理措施，不僅得到了患者及家屬的認(rèn)同，也增強(qiáng)了患者康復(fù)鍛煉的信心與積極性，在一定程度上緩解了患者的焦慮情緒。

2.2.6 一般護(hù)理 （1）飲食：指導(dǎo)患者進(jìn)低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維素、高熱量易消化飲食，囑其大量飲水以稀釋血液，多吃蔬菜（黑木耳）和水果，促進(jìn)脂肪的利用，增加血液流速，避免血液粘稠而形成血栓［11］。適當(dāng)控制患者飲食，避免膝關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重；（2）皮膚護(hù)理：采用濕法掃床，保持床鋪干凈無(wú)碎渣，防止皮膚受損。術(shù)后每2h協(xié)助患者翻身1次，避免拖、拉、推，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。

2.2.7 重視心理護(hù)理，消除不良情緒 患者及家屬的心理狀態(tài)與情緒不僅會(huì)影響患者自身的康復(fù)，也會(huì)影響治療與護(hù)理的進(jìn)行，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。因此，做好心理護(hù)理至關(guān)重要?；颊邉?cè)朐簳r(shí)，護(hù)士應(yīng)耐心地解答他們所提出的問(wèn)題，傾聽(tīng)患者主訴，緩解其術(shù)前的緊張情緒。當(dāng)患者術(shù)后突發(fā)肺栓塞時(shí)，護(hù)士應(yīng)耐心向家屬解釋，得到了家屬的理解與配合。肺栓塞發(fā)病急且危重，患者焦慮并伴瀕死感，對(duì)預(yù)后感到失望。護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰、解釋、鼓勵(lì)，讓家屬在旁陪伴，臨危不亂，以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練的技術(shù)、忙而不亂的工作作風(fēng)取得了患者的信任，讓其重燃戰(zhàn)勝疾病的信心，也適度緩解了家屬的擔(dān)憂之情。

3 討論

3.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺栓塞是本例護(hù)理的關(guān)鍵 肺栓塞的臨床表現(xiàn)及體征缺乏特異性，較小栓子可能無(wú)任何臨床癥狀，較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等，有時(shí)昏噘可能是唯一或首發(fā)癥狀［4］，呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征臨床少見(jiàn)，心電圖和胸部X線改變經(jīng)常是一過(guò)性的。因此，肺栓塞的漏診率居高不下。有研究稱，在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療［12］。未經(jīng)治療，肺栓塞死亡率為30%，經(jīng)充分治療，病死率可降低2%～8%［13］。因此，嚴(yán)密觀察病情變化，早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺栓塞，是此例患者搶救成功的關(guān)鍵。作為護(hù)理人員，擁有敏銳、細(xì)致的觀察力極其重要，而提高觀察力的基礎(chǔ)在于擁有扎實(shí)的理論知識(shí)。護(hù)理人員應(yīng)牢記術(shù)后肺栓塞的癥狀和體征，熟悉相關(guān)檢查指標(biāo)的意義及正常范圍，勤于學(xué)習(xí)，多了解目前最新的診斷治療指南，在觀察病情的過(guò)程中，學(xué)會(huì)抓住重點(diǎn)進(jìn)行分析，提高觀察病情的水平以及應(yīng)急能力。

3.2 如何進(jìn)行功能鍛煉是本例護(hù)理的難點(diǎn) 術(shù)后早期功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵，不僅可以促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，還關(guān)系到膝關(guān)節(jié)以后的功能和活動(dòng)度，最佳活動(dòng)期為術(shù)后一周。所以，TKR術(shù)后，患者需要盡早開(kāi)始鍛煉腿部肌肉與關(guān)節(jié)活動(dòng)度，樹(shù)立行走的信心［9］。而肺栓塞則要求絕對(duì)臥床，限制下肢活動(dòng)，以防栓子再次脫落。因此，在發(fā)生肺栓塞后，

如何選擇功能鍛煉的時(shí)機(jī)與方法，成了本例護(hù)理的難點(diǎn)。到目前為止，國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)少有這方面研究的報(bào)道，因此，我們探索式的給該患者進(jìn)行了功能鍛煉。該患者在術(shù)后第一天晚出現(xiàn)肺栓塞癥狀，立即遵醫(yī)囑絕對(duì)臥床，雙下肢制動(dòng)，停止功能鍛煉。通過(guò)護(hù)士間的討論并咨詢醫(yī)師，允許患者在床上繼續(xù)行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，防止患肢因長(zhǎng)期制動(dòng)而影響手術(shù)效果，同時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，如有癥狀加重，立即停止。術(shù)后第6天，在患者血氧飽和度回升至95%以上，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，呼吸困難等不適主訴減輕后，遵醫(yī)囑在嚴(yán)密觀察下協(xié)助患者重新開(kāi)始功能鍛煉。通過(guò)該探索式護(hù)理，患者在肺栓塞治療期間繼續(xù)功能鍛煉的同時(shí)，沒(méi)有出現(xiàn)再次栓塞的情況，而且出院前膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)也取得了滿意的效果。這提示TKR術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者，選擇功能鍛練的時(shí)機(jī)是一個(gè)值得研究的方向，對(duì)于臨床有重要的指導(dǎo)意義。因此，護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中，要善于思考，在沒(méi)有先例可仿效的時(shí)候，應(yīng)充分發(fā)揮自己的創(chuàng)造力，爭(zhēng)取攻克更多的難點(diǎn)。

3.3 有效的預(yù)防是減少肺栓塞發(fā)生最有效的措施“預(yù)防為主”是我國(guó)衛(wèi)生界現(xiàn)今所遵守的主要戰(zhàn)略，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾提出“不治已病治未病”的防病養(yǎng)生謀略，由此可見(jiàn)預(yù)防的重要性。關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性肺栓塞發(fā)病兇險(xiǎn)，早期診斷困難，而且漏診率高，因此病死率極高，如果能夠采取有效的預(yù)防措施，可大大降低術(shù)后深靜脈血栓的形成，從而降低肺栓塞的發(fā)生率。近幾年，我科一直致力于制定TKR術(shù)后預(yù)防肺栓塞的護(hù)理常規(guī)，包括術(shù)前和術(shù)后預(yù)防，旨在最大程度地降低術(shù)后DVI＇和PTE的發(fā)生。

3.3.1 肺栓塞的術(shù)前預(yù)防 術(shù)前評(píng)估能幫助了解患者術(shù)后并發(fā)PTE的危險(xiǎn)性（肥胖為PTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI達(dá)30，擬行TKR，手術(shù)具備VTE高危因素，應(yīng)為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象），從而確定重點(diǎn)觀察對(duì)象，有針對(duì)性地進(jìn)行健康宣教與護(hù)理。根據(jù)2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）頒布的新的急性PE診治指南［7］中所列出的靜脈血栓栓塞易患因素，對(duì)每一位入院患者進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)可干預(yù)因素進(jìn)行護(hù)理。同時(shí)進(jìn)行健康宣教，教會(huì)患者術(shù)后床上主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法。

3.3.2 肺栓塞的術(shù)后預(yù)防 （1）藥物預(yù)防：術(shù)后常規(guī)給予患者拜瑞妥（利伐沙班）口服，10mg／qd；克賽（低分子量肝素鈉）皮下注射，0.4ml／qd。利伐沙班是一類新型口服抗凝藥物，全球性大型臨床試驗(yàn)結(jié)果已證明其預(yù)防TKR術(shù)后DVT形成的療效顯著，安全性高。邱貴興等［14］的研究表明，未預(yù)防組關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為30.8%，使用低分子肝素預(yù)防組為11.8%（P＜0.05），差異有顯著意義，表明低分子肝素能有效預(yù)防TKR術(shù)后DVT的形成，從而預(yù)防PTE的發(fā)生；（2）物理預(yù)防：包括間歇充氣加壓裝置、梯度加壓彈力襪、足底靜脈泵及早期活動(dòng)。有研究表明，間斷充氣加壓裝置能增加靜脈血流速度200%，增強(qiáng)內(nèi)源性纖溶活性，降低TKR術(shù)后DVT 6%～22%，術(shù)后使用至患者下床活動(dòng)，無(wú)明顯副作用［15］；分級(jí)彈力襪是目前世界上應(yīng)用最廣泛的預(yù)防深靜脈血栓形成的產(chǎn)品，同時(shí)也是預(yù)防深靜脈血栓形成的一線措施，全球14 500多例應(yīng)用證實(shí)，分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪能將靜脈血栓形成的發(fā)生率降低50%［16］；Westrich和Sculco的研究［17］表明，與對(duì)照組相比，TKR術(shù)后使用足底靜脈泵，可以減少DVT的發(fā)生；同時(shí)Rocco與Simon［18］通過(guò)對(duì)比試驗(yàn)指出，在做足底泵時(shí)不同時(shí)使用彈力襪，不會(huì)降低預(yù)防DVT的效果，同時(shí)也能提高患者的依從性。因此，TKR術(shù)后常規(guī)給予患者每天2次間歇充氣加壓裝置和足底靜脈泵治療，并囑其在其余時(shí)間堅(jiān)持穿梯度加壓彈力襪，以預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓以及肺栓塞的發(fā)生。早期活動(dòng)包括抬高患肢及術(shù)后功能鍛煉。英國(guó)一項(xiàng)研究表明，術(shù)后患者抬高雙腿，可使股動(dòng)脈平均血流增加33%，利于靜脈血回流，有效地預(yù)防DVT［19］。故術(shù)后在患肢下墊氣墊抬高30°，患膝下墊軟枕，保持中立位，避免小腿腓腸肌和腓總神經(jīng)受壓，造成小腿腓腸肌靜脈血栓形成和腓總神經(jīng)損傷。一般認(rèn)為術(shù)后肢體主動(dòng)活動(dòng)有益于下肢靜脈回流，可防止下肢DVT形成。下肢的靜脈回流依靠正常的靜脈瓣功能、骨骼肌收縮時(shí)的肌肉泵作用以及胸腔的負(fù)壓吸引共同完成，這為下肢功能鍛煉方案提供了理論基礎(chǔ)［20］。術(shù)后患者麻醉完全清醒后，立即開(kāi)始踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，一天300組；引流拔除后，開(kāi)始伸膝抬高和足跟滑移屈膝練習(xí)，每個(gè)動(dòng)作維持30min，每天2～3次；待下肢深靜脈彩超結(jié)果顯示無(wú)異常后，開(kāi)始借助助行器進(jìn)行行走訓(xùn)練，以不感到劇烈疼痛為度；下地后開(kāi)始進(jìn)行坐位輔助患膝屈膝練習(xí)，即患者坐于床邊，自然放松，小腿借助重力垂至床旁，達(dá)90°，再將健肢放到患肢前方，向后壓，以增加屈膝角度。用力大小以能夠忍受疼痛為度。術(shù)后3d進(jìn)行仰臥位輔助屈膝練習(xí)。

4 小結(jié)

肺栓塞是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的致死原因，常繼發(fā)于下肢深靜脈血栓，在DVT中的發(fā)生率為1%～5%，未經(jīng)正確治療的PTE總死亡率20%～30%，其中44%死于15min內(nèi)，另22%死于2h內(nèi)，為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥［16］。本例患者護(hù)理的成功告訴我們，嚴(yán)密觀察病情變化，是早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療肺栓塞的關(guān)鍵，而扎實(shí)的理論知識(shí)是敏銳觀察力的基礎(chǔ)。因此，我們?cè)谂R床護(hù)理工作中要不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，以充實(shí)自己，提高自己的觀察力與應(yīng)急能力；此外，我們要重視術(shù)前術(shù)后的綜合性預(yù)防，這對(duì)防止術(shù)后DVT和肺栓塞的發(fā)生具有重要的指導(dǎo)意義。

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