孔令超

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇常州 213003）

主動脈內(nèi)球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克的應(yīng)用及護(hù)理

孔令超

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇常州 213003）

目的總結(jié)主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）應(yīng)用于急性心肌梗死（AMl）合并心源性休克的護(hù)理體會。方法對2009年3月～2012年3月收治的29例AMI合并心源性休克的患者進(jìn)行IABP循環(huán)支持治療。結(jié)果29例應(yīng)用IABP的患者好轉(zhuǎn)25例，因惡性心律失常、肺栓塞、猝死、二尖瓣腱索斷裂原因?qū)е滤劳?例。結(jié)論IABP治療盡早施行，有明顯的循環(huán)支持作用，提高了患者的生存率，為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間及減少了并發(fā)癥，降低了死亡率。

急性心肌梗死 心源性休克 主動脈內(nèi)球囊反搏 護(hù)理

急性心肌梗死（AMl）是臨床常見的危重癥，多數(shù)患者在發(fā)病后出現(xiàn)休克趨勢，住院病死率在80%以上［1］。主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是機(jī)械輔助循環(huán)方法之一。這種方法在AMI患者合并心源性休克時(shí)得到廣泛應(yīng)用，病死率有所下降［2］。我院2009年3月～2012年3月應(yīng)用IABP技術(shù)治療的29例AMI合并心源性休克患者的觀察中，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月～2012年3月我院收治的急性心肌梗死合并心源性休克使用IABP的29例患者，其中男21例，女8例，年齡48～81歲，平均年齡64.8歲。心功能按美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅲ～Ⅳ級。其中急性下壁心梗7例占24.1%，急性下后壁加右室心梗12例占41.4%，急性廣泛前壁心梗9例占31%，急性右室心梗1例占3.5%。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果顯示，均為三支病變，均達(dá)到IABP的使用指征，輔助使用時(shí)間3～21 d。

1.2 方法 29例患者均采用40ccIABP球囊導(dǎo)管，在床邊胸片指引下嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，用2%利多卡因局部麻醉，經(jīng)皮穿刺右股動脈，置入球囊導(dǎo)管至胸主動脈處，使導(dǎo)管頂端位于左鎖骨下動脈，將導(dǎo)管與氣囊反搏泵連接、啟動并妥善固定，反搏比例從1∶1開始，待病情好轉(zhuǎn)后，逐步調(diào)整到1∶2、1∶4、1∶8，直至撤機(jī)。

1.3 結(jié)果 本組29例患者使用IABP循環(huán)支持時(shí)間為3～21 d，25例患者顯示有良好效果（有效率達(dá)86.2%）后到心胸外科行搭橋手術(shù)。4例患者死亡（死亡率13.8%），死亡原因分別為在IABP持續(xù)支持下出現(xiàn)惡性心律失常一例；因患肢制動時(shí)間過長，深靜脈血栓形成，導(dǎo)致肺栓塞一例；因排便用力導(dǎo)致猝死一例；因二尖瓣腱索斷裂導(dǎo)致死亡一例。

2 護(hù)理

2.1 絕對臥床休息，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 行IABP后，囑患者絕對臥床休息并加用充氣式床墊，取平臥位，抬高床頭15°，置管側(cè)肢體彎曲不超過30°［3］。采取正確體位，是保證IABP反搏效果的關(guān)鍵之一。

2.1.1 生活護(hù)理 每日分別予口腔、鼻腔、會陰部護(hù)理2次，床上擦浴可視病情及季節(jié)而定，每周1～2次，并應(yīng)注意保護(hù)病人隱私。

2.1.2 飲食護(hù)理 可給予高蛋白富含營養(yǎng)易消化飲食，少量多餐，不能進(jìn)食者，給予鼻飼或腸內(nèi)、外及靜脈營養(yǎng)治療，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。

2.1.3 適當(dāng)活動，避免壓瘡發(fā)生 鼓勵患者在允許的范圍內(nèi)活動，每2 h翻身1次，翻身幅度不宜過大，軀體與患側(cè)肢體成一條直線，避免屈曲受壓，適當(dāng)按摩和被動肢體活動。

2.1.4 便秘的護(hù)理 根據(jù)報(bào)道，有40.0%～72.9%的AMI患者伴有便秘［4］。因此，應(yīng)加強(qiáng)防止便秘和不可用力排便的宣傳教育，指導(dǎo)正確排便以及應(yīng)用果導(dǎo)、開塞露等緩瀉劑，達(dá)到有效護(hù)理。

2.2 嚴(yán)密觀察病情及輔助循環(huán)的效果 行IABP的患者，置于CCU監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、Sp O2及反搏壓。體溫每4 h監(jiān)測1次，每1 h記錄生命體征。心率維持在90～110次／min［5］，15～30 min評估病人的血流動力學(xué)變化對IABP的治療反應(yīng)，監(jiān)測動脈壓力波形的變化，每4 h調(diào)整零點(diǎn)，保證監(jiān)測壓力的準(zhǔn)確性。了解患者胸悶、胸痛癥狀緩解的情況及用藥后反應(yīng)。嚴(yán)格記錄24 h出入液量，以指導(dǎo)臨床靜脈補(bǔ)液。完整記錄操作過程和各項(xiàng)系數(shù)，熟悉IABP各預(yù)警系統(tǒng)，如有報(bào)警，應(yīng)立即報(bào)告查找原因并盡快排除故障，避免IABP停止工作而影響循環(huán)或血栓形成。

2.3 IABP導(dǎo)管的護(hù)理 患者穿刺側(cè)肢體處于伸直位，穿刺處蓋以無菌透明的傷口敷料，以便于觀察傷口情況。延續(xù)部分可用彈力繃帶沿大腿縱向固定，不影響監(jiān)測觀察及患者活動為宜。防止導(dǎo)管移位、滑脫、扭曲或管道牽拉過緊造成IABP停止工作。更換床單后，應(yīng)確定導(dǎo)管位置是否正確，必要時(shí)以床邊胸片確認(rèn)。對煩躁病人，在征得家屬同意的情況下，用約束帶行保護(hù)性約束。

2.4 抗凝治療護(hù)理 IABP使用過程中，常采用肝素抗凝治療，以防止血栓形成［6］。應(yīng)遵醫(yī)囑予肝素500～1 000 U／h的速度持續(xù)微量泵入，以保持全身肝素化［7］。每2～4 h／次監(jiān)測凝血功能，防止出血。同時(shí)密切觀察穿刺部位有無滲血以及牙齦、鼻腔有無出血和黑便等情況發(fā)生，如有出血傾向，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整肝素用量，達(dá)到既能抗凝又不出血的目的。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 約有10%～15%的患者應(yīng)用IABP后出現(xiàn)并發(fā)癥，如肢體缺血、栓塞、感染及球囊破裂等，臥床期間，肢體制動易形成下肢深靜脈血栓，特別是腓腸肌部位深靜脈血栓的形成，導(dǎo)致患肢腫脹、疼痛及腓腸肌痛等癥狀和體征［8］。指導(dǎo)患者每2 h自行活動患側(cè)腳趾一次，約2～5 min。每小時(shí)觀察患肢皮膚的顏色、溫度、感覺變化，捫及患側(cè)足背動脈搏動情況并與健側(cè)比較。避免IABP停止工作超過30 min，如超過30 min，應(yīng)靜脈推注肝素稀釋液，防止血栓形成。如觀察到氣囊導(dǎo)管內(nèi)有鮮血時(shí)，提示氣囊破裂，導(dǎo)致反搏波形消失，必須立即停止反搏并更換氣囊導(dǎo)管［9］。嚴(yán)格無菌操作是避免感染的關(guān)鍵，穿刺處敷料應(yīng)隔日換藥，如有污染，應(yīng)隨時(shí)更換，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素［10］。病情穩(wěn)定后，盡快拔管，以減少感染機(jī)會。

2.6 拔管的護(hù)理 當(dāng)球囊反搏比例調(diào)至1∶4時(shí)，提示病情穩(wěn)定，可考慮停用IABP，拔管前，停用肝素6～8 h，ACT降至200 s以下，嚴(yán)密觀察24 h，再行拔管。拔管后，壓迫穿刺處20～30 min，再用彈力繃帶及1 kg沙袋加壓包扎，囑其患側(cè)肢體繼續(xù)制動12 h，臥床24 h。拔管后局部無出血、紅腫，足背動脈搏動良好，皮膚溫度、顏色正常，說明拔管成功。

2.7 心理護(hù)理 由于患者對疾病及治療方法在認(rèn)知上存在不足而產(chǎn)生恐懼、焦慮甚至抑郁等負(fù)性情緒，往往會造成治療、護(hù)理上不配合，所以在護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)具備良好的職業(yè)道德及良好的語言交談技巧［11］，以提高溝通效率。

3 小結(jié)

心源性休克是AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率為30%～90%，單純藥物治療，長期生存率為10%～15%。隨著IABP廣泛應(yīng)用，盡早施行IABP循環(huán)支持治療，提高了患者的生存率，為進(jìn)一步治療贏得了時(shí)間。專業(yè)、精心的護(hù)理，減少了并發(fā)癥及意外的發(fā)生，降低了死亡率，同時(shí)也提高了患者的生活質(zhì)量。因此，施行IABP的患者對護(hù)理人員的要求更高，應(yīng)規(guī)范IABP術(shù)后護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，積極配合醫(yī)生治療，是提高IABP搶救成功率的又一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

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Acute myocardial infarction Cardiogenic shock Intra-aortic balloon counterpulsation Nursing

R472，R542.2＋2

B

1002-6975（2013）24-2250-02

孔令超（1973－），女，遼寧沈陽，大專，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

2013-06-24）

·小經(jīng)驗(yàn)·