張?jiān)苽b，周修玉，劉傳建

(1 德州市第二人民醫(yī)院，山東德州 253000;2 德州市人民醫(yī)院;3 榮成市人民醫(yī)院)

重型顱腦損傷發(fā)病突然，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命，臨床治療應(yīng)迅速進(jìn)行顱內(nèi)減壓。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)對(duì)病灶暴露不夠充分，減壓不夠完善。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷療效較好，提高了患者的預(yù)后，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。2009年1月～2012年12月，我們對(duì)96例重型顱腦損傷患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的療效比較，探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2009年1月～2012年12月重型顱腦損傷患者96例，入院時(shí)GCS評(píng)分均＜8分，受傷時(shí)間均＜12 h。傷后持續(xù)昏迷16例，一側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大10例，其他患者傷后意識(shí)清醒。致傷原因:車禍36例，墜落12例，摔跌25例，毆打23例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組48例，其中男28例、女20例，年齡23～73(34.5±3.6)歲，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù);對(duì)照組48例，男25例、女23例，年齡21～77(36.3±4.2)歲，采用常規(guī)骨瓣開顱術(shù)。兩組性別、年齡、受傷時(shí)間、病情程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù):顴弓上耳前1 cm做切口，向耳廓后上方延伸達(dá)到頂骨結(jié)節(jié)，沿正中線至額部發(fā)際，選擇5～6個(gè)鉆骨孔，主要的三個(gè)孔位于額骨顴突后、額突眉弓下靠近中線、耳前盡量靠近顳底，其余2～3個(gè)孔在切口內(nèi)，保證額底暴露充分，暴露顳底時(shí)咬除碟骨嵴外1/3，向中顱窩底擴(kuò)大。進(jìn)行硬膜外血腫清除，處理硬腦膜，進(jìn)行顱內(nèi)止血，打開硬腦膜，暴露頂葉、前顱底及中顱底，此時(shí)額葉、顳葉完全顯示清楚，進(jìn)行徹底清除腦壞死組織及血腫同時(shí)止血。如果術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重的急性腦膨出，可切除額極及顳極，進(jìn)行內(nèi)減壓。術(shù)中盡量采取減張縫合硬腦膜。對(duì)照組采用常規(guī)骨瓣開顱術(shù):術(shù)中根據(jù)頭顱CT，確定血腫位置，在額顳頂部行直徑略大于血腫直徑的馬蹄形皮骨瓣，根據(jù)術(shù)中腦水腫情況決定是否縫合硬膜及還納骨瓣。由于患者腦挫裂傷嚴(yán)重，繼發(fā)性腦水腫發(fā)生機(jī)率較高，為保證術(shù)后減壓充分，采取敞開硬膜去骨瓣減壓。

1.3 療效評(píng)定 良好:GOS評(píng)分為5分;中殘:GOS評(píng)分為4分;重殘:GOS評(píng)分為3分;植物狀態(tài):GOS評(píng)分為2分;死亡:GOS評(píng)分為1分。以良好病例數(shù)所占總病例數(shù)比值計(jì)算良好率。觀察兩組術(shù)后腦切口疝、腦積水、硬膜下積液、外傷性癲癇、切口腦脊液漏發(fā)生情況并計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 觀察組術(shù)后良好26例、中殘9例、重殘5例、植物狀態(tài)3例、死亡5例，良好率54.2%;對(duì)照組分別為 12、7、16、5、8 例及 25.0%，觀察組良好率高于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組術(shù)后病死率為10.4%，對(duì)照組為16.7%，觀察組病死率低于對(duì)照組(P ＜0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后腦切口疝、腦積水、硬膜下積液、外傷性癲癇、切口腦脊液漏發(fā)生率分別為 6.3%(3/48)、10.4%(5/48)、8.3%(4/48)、4.2%(2/48)、4.2%(2/48)，硬膜下積液發(fā)生率分別為 22.9%(11/48)、12.5%(6/48)、35.4%(17/48)、4.2%(2/48)、6.3%(3/48)，觀察組腦切口疝與硬膜下積液發(fā)生率均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷有較高的致殘率與致死率，外科手術(shù)治療仍是治療重型腦損傷的有效方法［1，2］。重型顱腦損傷常伴嚴(yán)重腦挫裂傷及惡性顱內(nèi)高壓，手術(shù)關(guān)鍵在于充分降低顱內(nèi)壓、清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織、減少腦水腫、充分止血［3，4］。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)作為重型顱腦損傷的一種較好的方法，臨床療效有效。術(shù)中骨窗是否能夠充分暴露腦內(nèi)結(jié)構(gòu)、是否能進(jìn)行顱內(nèi)血腫及壞死組織的清除是防止繼發(fā)性腦水腫及腦出血的關(guān)鍵，也是患者預(yù)后好壞的關(guān)鍵［5］。

常規(guī)骨瓣開顱術(shù)在額顳頂部進(jìn)行骨瓣減壓，骨窗直徑接近血腫的直徑，骨窗較小［6］，不能充分暴露額葉、額極、顳極及顳葉底部，同時(shí)不能充分顯示前顱底窩與中顱底窩［7，8］。因此在術(shù)中血腫及壞死腦組織清除達(dá)到徹底較困難，使減壓未達(dá)到充分，過(guò)高的顱內(nèi)壓導(dǎo)致腦水腫，使腦組織向減壓窗膨出，顱內(nèi)壓灌注以及腦水腫可導(dǎo)致腦組織向減壓窗膨出，并嵌頓在骨窗緣，加重了腦部缺血缺氧，腦部血液循環(huán)障礙，進(jìn)一步增加腦水腫及腦膨出，形成惡性循環(huán)［9，10］。

基于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的弊端，美國(guó)首先將標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)作為治療重型顱腦損傷的有效手術(shù)方法［11］。近年，國(guó)內(nèi)將其大量應(yīng)用于臨床，取得了較好的療效［12，13］。雖然此方法對(duì)頭皮和顱骨損傷較大，但對(duì)腦組織損傷不大，可有效降低局部與整體腦內(nèi)壓，降低繼發(fā)性腦水腫的發(fā)生，最大限度保護(hù)了大范圍受累的腦組織。本研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)方法具有如下優(yōu)點(diǎn):骨窗大，能夠充分暴露額葉、顳葉、顳極及額極，充分清除血腫及壞死腦組織，降低顱內(nèi)壓，充分止血;對(duì)前顱窩底及中顱窩底暴露充分，控制矢狀竇橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂，可徹底有效地止血，降低遲發(fā)性血腫的發(fā)生，可抬起顳葉使顳葉底面減壓充分，有利于顳葉溝回疝復(fù)位;咬除蝶骨，解除側(cè)裂靜脈壓迫，有利于腦疝自行復(fù)位;能夠有效打開側(cè)裂池、顱底諸池，釋放血性腦脊液，減輕血管痙攣［14］;術(shù)中采取減張縫合硬腦膜，防止硬腦膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率;防止術(shù)后大腦皮質(zhì)與皮下組織粘連，降低腦脊液切口漏的發(fā)生;防止腦組織從切口膨出，避免腦組織切口疝形成［15］?？傊瑯?biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能夠充分降低顱內(nèi)壓，徹底止血，促進(jìn)局部腦血流，提高腦動(dòng)脈血氧分壓，防止繼發(fā)性腦水腫及腦疝的形成，降低病死率及致殘率。

本研究顯示，觀察組良好率高于對(duì)照組、術(shù)后病死率低于對(duì)照組，提示標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱療效較好，能夠降低病死率。觀察組腦切口疝與硬膜下積液發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能夠降低腦切口疝及硬膜下積液的發(fā)生率。因此，對(duì)于重型顱腦損傷患者，尤其是合并有廣泛腦挫裂傷或彌漫性腦腫脹的患者，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)。

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