王萬宗，王冰冰，王 磊

(五蓮縣人民醫(yī)院，山東五蓮 262300)

髕骨不穩(wěn)定是膝前疼痛的主要原因之一。其發(fā)病機制往往與膝關節(jié)屈伸時髕骨的運行軌跡、髕股關節(jié)周圍肌力不平衡尤其是髕股關節(jié)間壓力過大有關，最終導致髕股關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生。此類疾病主要包括高位髕骨、髕骨偏移和傾斜及髕骨半脫位等［1］。高位髕骨是髕骨高于其正常所在的位置，髕腱長度長于髕骨。此為髕骨不穩(wěn)定，引發(fā)膝前疼痛綜合征(PFPS)的重要因素。2006年12月～2012年6月，我院共收治14例(16膝)高位髕骨患者，依據(jù)Maquet手術為參考，采用關節(jié)鏡下髕外側支持帶松解(ALRR)合并股四頭肌腱延長、加髕腱脛骨結節(jié)止點下移術進行治療，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組14例共16膝，男10例、女4例，年齡38～47歲、平均42.5歲。左膝9例，右膝3例，雙膝2例。合并半月板損傷者7例(7膝)，髕股關節(jié)骨性關節(jié)炎者14例(14膝)，脛股關節(jié)骨性關節(jié)炎者9例(10膝)。有長期駕駛摩托車史者6例，長期蹲伏工作者4例，運動型患者4例。所有患者術前均有不同程度的膝前疼痛，尤以上下樓、坐起、下蹲、蹲起及運動時為著，行走后即出現(xiàn)明顯的膝關節(jié)酸軟無力和“打軟腿”、假性嵌頓及患肢“發(fā)飄”的感覺，運動型患者在運動時誘發(fā)癥狀(其中2例為彈跳時發(fā)生急性髕骨外脫位)，呈進行性加重趨勢，可伴有膝關節(jié)屈伸時髕骨后面的壓軋音或摩擦感。查體示所有病例膝關節(jié)在不負重狀態(tài)下屈伸活動范圍良好，負重狀態(tài)下膝關節(jié)過屈時疼痛11膝，髕骨研磨試驗陽性和股四頭肌阻抗試驗陽性12膝;髕骨“斜視”(髕骨向內側傾斜)7膝;軌跡試驗(膝關節(jié)從屈曲90°至完全伸直，髕骨向外側滑動)陽性11膝;患側股四頭肌較健側萎縮9膝;恐懼征陽性6膝;合并有同側下肢Q角增大(Q角＞25°)6膝。全部患者術前拍攝患膝關節(jié)正側位X-ray片和髕股關節(jié)30軸位X片，必要時重復拍攝，以免被假陽性結果干擾。

1.2 手術方法 采用硬膜外腔麻醉，患者取仰臥位，手術均在氣囊止血帶下進行。

1.2.1 ALRR術 患膝前兩點入路，首先行膝關節(jié)鏡檢，處理相關病變，如清理炎性滑膜、關節(jié)內游離體和剝脫的軟骨、修整損傷的半月板等。然后鏡下觀察髕骨和對應的股骨髁軟骨的退變情況，以及髕骨在屈伸膝關節(jié)時的運行軌跡，行ALRR。對2例高位髕骨合并急性髕骨外脫位的患者同時實施鏡下髕髕內側支持帶縫合術。

1.2.2 股四頭肌腱延長 取髕骨上方正中約4 cm的縱形切口，切開皮膚、皮下組織，找到股四頭肌腱，于其中央選取約2.5 cm，實施倒“V”形切開，依據(jù)髕骨高位的距離程度，向遠端延長0.8～1.2 cm后，再倒“V-Y”縫合。

1.2.3 髕腱脛骨結節(jié)下移術 以脛骨結節(jié)為中心，做長約6 cm的縱形切口，切開皮膚、皮下組織，游離髕韌帶兩側組織達脛骨結節(jié)止點，用細鉆頭在脛骨結節(jié)內外側截骨塊處先鉆孔多個，用骨刀將骨塊連同髕韌帶鑿下，骨塊大小5～7 cm，然后再依據(jù)髕骨高位的距離，向下擴大骨槽0.8～1.2 cm，將骨塊下拉至骨槽遠端，關節(jié)鏡下反復屈伸膝關節(jié)觀察髕股關節(jié)的對合情況，滿意后用1～2枚松質骨鉆入骨塊并鉆透對側脛骨皮質固定。對6膝Q角增大者，在實施髕腱脛骨結節(jié)止點下移的同時，依據(jù)Q角增大的程度，并借助關節(jié)鏡觀察，采取脛骨截骨片近端和股骨髕骨滑車面軌跡中軸線交點為固定點，鏡下屈伸膝關節(jié)觀察，以此作為內移程度的參考點［2］，向內側擴大脛骨骨槽5～15 mm，即在髕腱脛骨結節(jié)止點下移的同時，一并內移。

1.3 術后處理 術后膝關節(jié)內留置負壓引流管1根，24～48 h后拔除引流管。術后以長腿石膏夾固定患肢與屈膝20位，6周后去除外固定，并開始功能鍛煉，半年后二次手術取出內固定螺釘。

1.4 評價方法 全部患者由同一組醫(yī)生采用Schmid膝關節(jié)功能評估法［3］，對術前、術后6個月和術后3年手術療效進行評估，其中患者的主訴和臨床查體各占50%，滿分各為4分，正常為8分，6～7分為優(yōu)，5分為良，4分為可，＜4分為差。

2 結果

2.1 膝關節(jié)功能 本組病例術前膝關節(jié)功能評分均＜4分，其中3分12膝，2分4膝。術后6月，優(yōu)5膝，良6膝，可3膝，差2膝，優(yōu)良率68.7%。術后2年，有14例(14膝)得到隨訪評估，優(yōu)5膝，良6膝，可1膝，差2膝，優(yōu)良率78.5%。運動型4例患者中有3例恢復到原有強度的運動。術后2年評分為差的患者為因全膝關節(jié)進行性退變所致。

2.2 治療結果相關分析 所有患者術前均有膝前疼痛和膝關節(jié)的功能障礙，經過手術治療后6周開始下地負重行走，并逐漸進行患膝關節(jié)屈伸、蹲起等動作練習。多數(shù)患者在術后3～6個月癥狀較術前明顯改善。本組病例術后2年評分差的2例中，1例術前Q角超過25°，1例行內側半月板全切除。此2例患者，術后10月內癥狀也曾一度好轉，但由于骨性關節(jié)炎進行性加重，最終行人工全膝關節(jié)置換手術手術(TKA)。

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，它有兩個重要的生物力學功能。因為髕骨是伸膝裝置的中間結構，通過髕骨加長股四頭肌的力臂，增大股四頭肌的作用力矩，加強其機械效能，協(xié)助伸膝。另外，通過髕骨在股骨滑車溝的滑動，減少膝關節(jié)屈伸時肌腱及髕韌帶與股骨髁的直接摩擦接觸，并使股骨髁承受的壓縮應力均勻分布。

當膝關節(jié)完全伸直、股四頭肌放松時，髕骨關節(jié)面僅由下1/3與滑車關節(jié)面上1/3相接觸，髕骨大部分處在髁間溝較淺的滑車上凹。此位置股四頭肌及膝內外側支持帶也松弛，故此位置髕股關節(jié)處于相對不穩(wěn)定狀態(tài)，髕骨易于外側脫位。膝關節(jié)屈曲20°時，髕骨開始與股骨髁接觸，隨著屈曲角度的增大，這種接觸愈加密切，屈曲45°時二者的中央部分相接觸，到屈曲至90°時，接觸達到最大面積，髕骨的上部緊壓在滑車的下部，超過90°時，髕骨滑入滑車溝，完全屈曲時，整個髕骨關節(jié)面緊貼股骨髁間窩，此時髕骨最為穩(wěn)定。髕股關節(jié)的接觸面，在0～90°位，隨膝關節(jié)屈曲程度增加，其接觸面也隨之增加，兩者呈正相關。

影響髕骨穩(wěn)定性的因素，包括靜力和動力性因素。以保持髕骨運行軌跡，即保持髕骨在屈伸膝關節(jié)的過程中能夠在股骨髁間切跡中滑動運行。其中靜力性因素為髕韌帶、內外側支持帶、髂脛束和股骨內外髁等。髕韌帶主要限制髕骨上移，內外側支持帶限制髕骨側方移位，髂脛束加固髕骨外上方。當膝伸直后，股四頭肌放松時，髕骨稍向外偏移。當勾角增大，即溝槽變淺或股骨髁發(fā)育不良時，髕骨失去限制，容易發(fā)生脫位。動力性因素主要指股四頭肌的作用。因股內側肌斜頭肌纖維附著于髕骨內上緣上1/2處，當其收縮可向內牽拉髕骨，從而拮抗髕骨外移。同時，髕骨的高度測量也影響髕骨運行的軌跡，若發(fā)生異常，就會產生癥狀，造成髕股關節(jié)軟骨磨損，最終結局就是髕股關節(jié)髕股關節(jié)骨性關節(jié)炎(OA)［4～7］。

關于髕股關節(jié)上的作用力是指與股四頭肌及髕韌帶組成的合力大小相等而方向相反的力，它通過髕骨傳遞產生。作用力的大小與膝關節(jié)屈曲度數(shù)及體質量直接相關。例如，人在平路行走時，髕骨承受著人體體質量1/3～1/2的力量，登樓梯時承受著相當于體質量3倍的力量，而在下蹲時，7倍于體質量的力量由髕骨承擔［1］。任何造成關節(jié)制衡力量的破壞，均可造成髕股關節(jié)穩(wěn)定性的破壞，從而影響髕股關節(jié)軟骨面、髕骨、股四頭肌腱和周圍軟組織上壓力分配的偏差。因此，高位髕骨的存在，使髕骨高于其正常所在的位置，從而改變膝關節(jié)屈伸時的運行軌跡，使保持髕骨穩(wěn)定性的靜力性和動力性因素發(fā)生紊亂，加大了髕股關節(jié)間的壓力，造成髕股關節(jié)軟骨破壞，骨性關節(jié)炎發(fā)生。當前研究認為，在下肢解剖關系紊亂的基礎上，動態(tài)因素可能是更重要的致病因素［8］。

關于髕股關節(jié)疾患導致的膝前疼痛，當前有諸多作者針對其發(fā)病原因［9］和治療進行了探討，并取得相應的療效。例如，關節(jié)鏡下低溫等離子汽化技術［10］、關節(jié)鏡下關節(jié)清理術聯(lián)合髕周支持帶平衡術治療等技術的應用［11］，均在一定適應證范圍內有可靠的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，利用ALRR術合并股四頭肌腱延長加髕腱脛骨結節(jié)止點下移術治療高位髕骨，ALRR術可以顯著改善髕骨的運行軌跡，防止髕骨外側半脫位傾向;而股四頭肌腱延長加髕腱脛骨結節(jié)止點下移可以有效下拉髕骨，是髕骨放歸并保持在原位的基礎，大大改善了穩(wěn)定髕股關節(jié)的靜力和動力性因素。而且，三者并舉，還會協(xié)同減少髕股關節(jié)的接觸壓力，這樣就可以無需行Maquet術式中的脛骨結節(jié)墊高前移，避免其并發(fā)癥［12］，取得了良好的效果。

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