吳愛玲 陳建平 王海賀

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院 內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000;①內(nèi)蒙古醫(yī)科大學藥學院)

隨著醫(yī)學科學技術(shù)的不斷發(fā)展創(chuàng)新，未來臨床藥學的發(fā)展施行將成為必然。我國臨床藥學(Clinical Pharmacy，CP)是20世紀80年代發(fā)展起來的一門新型綜合學科，是以藥學為基礎(chǔ)，以患者為中心，藥師聯(lián)系臨床，以用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理為目的，探討藥物應用規(guī)律，研究并實施以優(yōu)質(zhì)的藥品用于患者的應用性、綜合性的分支學科。臨床藥學是醫(yī)院藥學發(fā)展和實踐的重要組成部分，其核心和目的是保證臨床患者合理用藥、提高藥物治療水平，提供優(yōu)質(zhì)的藥學服務(wù)。然而到目前為止，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院尚未開展系統(tǒng)的臨床藥學工作，專業(yè)化的臨床藥師隊伍嚴重匾乏，學科的發(fā)展速度落后于其他藥學專業(yè)，與臨床醫(yī)學的發(fā)展也不相稱［1］，因此臨床藥學的發(fā)展勢在必行。

1 臨床藥學的開展

1.1 開展臨床藥師的選拔工作 由于臨床藥學人才嚴重缺乏，在醫(yī)院藥學人才中兼?zhèn)鋵I(yè)知識和臨床經(jīng)驗的人才少之又少，因此選擇合適的藥師至關(guān)重要。目前我國藥學教育課程設(shè)置嚴重偏向化學類課程，醫(yī)學和生物類的課程過少、過淺，因此承擔臨床藥師就力所不及。這種形勢下我院要開展臨床藥學，就將面臨缺少具有臨床藥學專業(yè)資格人才的問題，因此我院應該面向社會廣招具有藥學專業(yè)本科以上學歷，并取得中級以上藥學專業(yè)技術(shù)資格的人員［2］，再進行臨床藥師的培訓。我院應該嚴格挑選藥師，不僅要有學歷，還要求藥師有扎實的基礎(chǔ)知識。我院應該先進行初步篩選，符合資格的人員再進行專業(yè)知識的考核，最終進行面試，確保進入面試的人員符合我院對臨床藥師的要求。

1.2 開展臨床藥師的培訓工作 藥師的知識結(jié)構(gòu)不合理，欠缺臨床醫(yī)學知識與臨床思維，如果藥師下臨床直接開展用藥指導，不僅不會達到預期的指導效果，很有可能適得其反。因此就要求我院的藥師要細心學習，對臨床相關(guān)知識可以向臨床醫(yī)請教，并參與到臨床治療方案的制定和討論中。我院應該把招進來的藥師分成兩批分別進行培訓，藥學專業(yè)剛畢業(yè)的大學生，由于他們剛剛進入社會，未曾涉及過處方用藥或臨床藥品使用等有關(guān)工作，因此對于他們的培訓計劃，我院領(lǐng)導應全面討論并詳細規(guī)劃。而對于在醫(yī)院藥房或藥劑科工作過的并具有很多實踐經(jīng)驗的人員而言，對于他們的培訓工作，我院也應該制定專門的計劃進行培訓。

我院應該開展的培訓工作如:①選派一些高學歷、高職稱、業(yè)務(wù)能力強、責任心強的中青年藥師到全國性的臨床藥師培訓基地進行脫產(chǎn)學習。②聘請醫(yī)學專家進行教學輔導。③采取醫(yī)院及科室內(nèi)部教學交流相結(jié)合的方法，促進各科室人員之間的相互學習，挖掘在職專業(yè)技術(shù)人員的自學潛力。然后再通過參與查房、會診及病案討論等諸多實踐，從工作中汲取經(jīng)驗，不斷學習和完善自我。同時醫(yī)院要制訂好激勵機制，做到獎罰分明，為開展臨床藥學工作做好充分的人才保證［3］。

1.3 開展藥物咨詢工作 我院應設(shè)立專門的開放式用藥咨詢窗口，并且該窗口必須由經(jīng)驗豐富而又擅長文獻檢索的藥師輪流值班，耐心解答患者、患者家屬、醫(yī)生、護士等咨詢的各方面問題。如果有的問題當場無法解決，就留下咨詢者的聯(lián)系方式，待檢索相關(guān)文獻并整理后，再以書面或電子郵件的方式送到咨詢者手中［4］。我院還應設(shè)立專門的咨詢電話，使得社會公眾也能咨詢到用藥的相關(guān)信息。此外，還可以在我院的網(wǎng)站上設(shè)立咨詢板塊，定期定時由專業(yè)藥師為廣大咨詢者提供各類用藥品的信息咨詢，如藥物的適應證、使用方法、劑量和療程、禁忌證、注意事項等，老年人、孕婦、哺乳期及兒童等特殊人群用藥，心、肝、腎功能不全者用藥注意事項，藥物潛在不良反應及聯(lián)合用藥，藥品的貯存、有效期，各種劑型正確使用方法，藥物與食品有無配伍禁忌，中毒的解救等信息［5］。這種免費提供合理的用藥咨詢服務(wù)，充分體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性，大大提高了醫(yī)院在公眾心中的地位，增強了醫(yī)院對社會的影響力。

1.4 發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢 現(xiàn)代科學技術(shù)發(fā)達，網(wǎng)絡(luò)不僅普及到各個家庭，在醫(yī)院中網(wǎng)絡(luò)的功用貫穿整個醫(yī)療體系。我院可利用先進的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立藥物信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，為促進臨床合理用藥提供高質(zhì)量的網(wǎng)絡(luò)平臺。建立專業(yè)的藥學管理平臺，進行相關(guān)的資料查詢及存儲，并開展藥學情報(ID)活動，及時掌握藥品最新信息及國際用藥動態(tài)，以便藥師能夠及時掌握最新藥品動向，服務(wù)于廣大咨詢者，并向臨床科室介紹新藥、老藥新用、藥物不良反應、藥學法規(guī)、國內(nèi)外藥學動態(tài)等。定期編制醫(yī)院常用藥物手冊，分類收載醫(yī)院常用藥物的通用名稱、別名、外文名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量、作用、常見不良反應及注意事項等，以達到規(guī)范和方便臨床用藥［6］。

1.5 監(jiān)測藥物的不良反應(ADR)藥品由于其特殊性，在治愈疾病發(fā)揮療效的同時也可能因為劑量問題、藥物的相互作用或患者的個體因素引起不良反應，從而對患者造成傷害。我國于2010年12月13日頒布了《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》，對醫(yī)療機構(gòu)的不良反應(ADR)監(jiān)測報告提出了更高的要求。近年來，由于各種原因造成藥品濫用，藥源性疾病和嚴重不良反應發(fā)生不斷提升，因此安全、合理、有效、經(jīng)濟用藥成為醫(yī)藥系統(tǒng)的當務(wù)之急。監(jiān)測藥物不良反應對于防范用藥失誤提高用藥的安全性起著重要作用，這就對臨床藥師提出更高的要求。

按照國家食品藥品監(jiān)督管理局的文件，我院應成立藥品不良反應監(jiān)測小組，并由專人負責。對臨床上發(fā)生的ADR，詳細記錄并及時按要求通過網(wǎng)絡(luò)上報給國家藥品不良反應監(jiān)測中心。同時進行分析，提出改進意見，并以簡報形式印發(fā)給各科室，防止或減少相關(guān)疾病ADR的發(fā)生［6］。

1.6 開展治療藥物濃度監(jiān)測(TDM)臨床藥物濃度監(jiān)測并非對所有患者都進行，主要是對重點患者(兒童、婦女、老弱、慢性病、危重病)所使用的特殊藥物(如:地高辛、氨茶堿、氨基糖苷類苯妥英鈉、環(huán)孢菌素等)作必要的監(jiān)測，實行個體化給藥。我院應開展治療藥物監(jiān)測，以提高用藥安全性，我院治療藥物監(jiān)測工作的開展將促進醫(yī)、護、藥人員的緊密配合，充分發(fā)揮我院藥學人員的專業(yè)技術(shù)特長，為患者設(shè)計個體化用藥方案，以提高藥物的療效，避免或減少毒性反應，提高我院醫(yī)療質(zhì)量［7］。

2 臨床藥師的主要職責

深入臨床了解藥物應用情況，對藥物臨床應用提出改進意見;參與查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議;進行TDM，設(shè)計個體化給藥方案;并指導護士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作;協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后的臨床觀察、收集、整理、分析和反饋藥物安全信息;提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識;結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究等［8］。

2.1 藥師應實現(xiàn)真正意義的下臨床 傳統(tǒng)藥師的工作職能僅停留在藥品調(diào)劑、藥品供應、藥品制劑和藥品采購等繁雜、技術(shù)含量低的事務(wù)性工作上，對于臨床病房的環(huán)境以及工作模式都相當陌生，因此在藥師參與臨床工作之前應該進行全方位的培訓及短期的臨床實習(深入指定的臨床科室及病房、參與查房、會診、搶救及病歷討論等工作)，有助于藥師下臨床后能夠很快地適應工作模式并進入狀態(tài)，否則很容易被動依附于臨床。我院應嚴格確保臨床藥師每周有80%的時間在臨床，參與查房、醫(yī)囑審核、患者用藥、搶救及病例討論等工作。我院還應該制定專業(yè)式或輪轉(zhuǎn)式的臨床藥師參與查房制度和會診制度，讓藥師參與臨床查房，同醫(yī)護人員進行討論交流，共同制定治療方案，特別是對疑難病例、典型病例的用藥討論。我院應督促臨床藥師養(yǎng)成查閱病歷的習慣，使藥師能夠通過查閱病歷發(fā)現(xiàn)問題，并及時與臨床醫(yī)師溝通，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時解決，并進行?？撇〉挠盟幷{(diào)查分析，收集與反饋有關(guān)藥物信息，學習和了解專科病的特定用藥規(guī)律，協(xié)助醫(yī)師完成合理用藥工作［8］。臨床藥師應與其他醫(yī)師緊密合作，虛心向臨床醫(yī)師學習并積累經(jīng)驗，提高自身能力，與患者、醫(yī)師、護士構(gòu)建交流平臺，這不僅可以促進醫(yī)院發(fā)展，而且可以最大限度地服務(wù)于患者。

2.2 藥師進行處方審核及病歷審核 我院的藥學工作人員應嚴格審核處方，審方時應查看處方規(guī)定項目是否齊全、正確、清晰(藥名、規(guī)格、劑量、用法等)，醫(yī)生、調(diào)配人、復核人員是否按規(guī)定簽名，更改處方是否有醫(yī)生簽字和修改日期的注明，特殊藥品是否用專用處方書寫，尤其注意特殊藥品在一張?zhí)幏街械挠昧?，所用藥物有無配伍禁忌等事項。

病例審核:我院的臨床藥師應以“藥品說明書”、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》等權(quán)威性專業(yè)書刊為依據(jù)，對存在不合理用藥，或用藥監(jiān)測指標不夠完善等情況的病歷進行記錄、整理、提出合理化建議，反饋給臨床醫(yī)生，并與醫(yī)生溝通交流，促進我院的合理用藥［9］。我院的臨床藥師還應該對以往病歷進行審查核對，并對新、老藥品的療效和毒副作用進行評價，揭示我院在一定時期的用藥現(xiàn)狀和趨勢，統(tǒng)計藥源性疾病的發(fā)生率，特別是抗生素的不合理用藥，發(fā)現(xiàn)問題并迅速干預解決，制定改進措施，防止各種影響患者健康問題的發(fā)生［10］。

2.3 臨床藥師應建立患者的藥歷 我院的臨床藥師應詳細了解患者的藥物治療史并取得患者的藥物治療檔案，確保藥物合理使用。還可通過患者合理的抱怨，檢查藥物的過敏性和相互作用。一個患者的藥歷大體可包括以下基本內(nèi)容:姓名、地址、電話號碼、出生年月、過敏反應，特異反應和其他藥物反應、患者的疾病和病情、預先的無效治療、看病日期、藥品名稱、藥品劑型、藥品用量、藥品用量的分配、開處方醫(yī)生的姓名、藥師的簽字［11］。

2.4 臨床藥師應不斷加強自身素質(zhì) 我院臨床藥師要想做好上述工作，就必須不斷提高自身技術(shù)水平，擴大知識面，既要掌握藥學科研技術(shù)知識，又要懂得一定的臨床知識，特別是與藥學研究相關(guān)的臨床方面的知識，如:臨床診斷與治療學、臨床藥理學、臨床藥劑學、生物藥劑學、藥物代謝動力學、體內(nèi)藥物分析、現(xiàn)代藥物檢測技術(shù)、藥學情報、計算機應用等。這些知識對于臨床藥師都是十分重要的，只有掌握了這些知識才能適應現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的需要［11］。衛(wèi)生部科教司下發(fā)的《醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓大綱》是對醫(yī)院藥師繼續(xù)教育的規(guī)范化文件，為進一步培訓參與臨床藥學工作的藥師指明了方向［12］。我院應該定期安排臨床藥師學習必要的臨床知識，并定期進行知識技能的考核，這樣才有利于藥師自身知識和技術(shù)水平的提高。

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