李 莉 歐陽(yáng)先明 丁仁菊

(貴州省黔東南州人民醫(yī)院 貴州黔東南 556000)

瞼球粘連是指眼瞼與球結(jié)膜、角膜的異常粘連狀態(tài)。多因化學(xué)傷、灼傷所致，一些嚴(yán)重眼病如沙眼、潰瘍性結(jié)膜炎以及復(fù)發(fā)性翼狀胬肉亦可發(fā)生。其治療原則:分離瞼球粘連，消除畸形，恢復(fù)眼球正常運(yùn)動(dòng)，改善功能和外觀。我院于2003～2007年共觀察了38例后天性瞼球粘連行羊膜移植術(shù)的患者，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 瞼球粘連患者38例38眼，男35例35眼，女3例3眼。其中右眼21只，左眼17只。年齡27～61歲，均為單眼。下瞼粘連者34眼，上瞼粘連者4眼。按病因分類:陳舊性化學(xué)傷發(fā)生者21例，機(jī)械性外傷發(fā)生者10例，炎癥后發(fā)生者4例，翼狀胬肉手術(shù)后發(fā)生者眼3例。手術(shù)距受傷時(shí)間6個(gè)月～2年，瞼球粘連1/3～1/2圓周。穹隆變淺，眼球活動(dòng)中度受限者34例34眼;瞼球粘連＞1/2圓周，穹隆消失，眼球活動(dòng)嚴(yán)重受限者4例4眼。

1.2 羊膜的制備 均取自本院健康足月產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)后的胎盤，產(chǎn)前血清學(xué)檢查，排除乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、梅毒及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染。剖腹產(chǎn)后立即獲得胎盤，無(wú)菌操作，清洗胎盤上的血液，在羊膜與絨毛膜間鈍性分離，平衡鹽溶液清洗血液后獲得光滑半透明的羊膜［1］。后慶大霉素平衡鹽溶液(4000U/ml)浸泡10～20分鐘。將羊膜平鋪于無(wú)菌手術(shù)敷料巾的濾紙上，上皮面朝上，將粘附有羊膜的濾紙剪成3cm×4cm大小的方塊，放入100%甘油容器中放入4℃冰箱中保存，保存期約為3月。使用時(shí)用生理鹽水沖去甘油，泡入4000U/mL慶大霉素BSS液中，復(fù)水30min后使用。

1.3 手術(shù)方法 全部在顯微鏡下進(jìn)行。常規(guī)消毒術(shù)眼，鋪無(wú)菌單及孔巾，2%利多卡因作上下瞼及球后麻醉，作上下瞼牽引縫線，貼眼球壁輕輕削開粘連頭部，分離擴(kuò)大至穹窿部，使粘連部位完全分開，暴露植床。術(shù)中囑患者眼球上下左右轉(zhuǎn)動(dòng)，分離至無(wú)牽拉眼球運(yùn)動(dòng)自如為原則，充分切除創(chuàng)面下疤痕組織，注意不要損傷角膜和鞏膜。將羊膜平鋪充填在創(chuàng)面上，上皮面朝上，10-0可吸收縫線間斷縫合，眼球壁側(cè)將羊膜固定在淺層鞏膜上，眼瞼側(cè)將羊膜固定在瞼板內(nèi)側(cè)面上，穹窿部用稍大的三角針3-0線作褥式眼瞼全層縫合，兩端縫線從眼瞼皮膚穿出，橡皮墊結(jié)扎于眼瞼皮膚外，以此來固定穹窿部羊膜，不讓其滑動(dòng)。術(shù)后處理:涂抗生素眼膏于結(jié)膜囊內(nèi)，滴抗生素滴眼液及眼膏，角膜上皮修復(fù)后可酌情應(yīng)用激素眼液，持續(xù)滴眼1個(gè)月，全身應(yīng)用抗生素和激素5天，防止感染。10～14d拆除眼瞼皮膚面固定縫線，視羊膜情況3周拆除結(jié)膜縫線。隨訪6個(gè)月。

2 結(jié)果

36例術(shù)后2周羊膜明顯變薄開始溶解，術(shù)后3周拆除結(jié)膜逢線，眼球各方向運(yùn)動(dòng)基本到位，眼表穩(wěn)定，無(wú)排斥反應(yīng)或繼發(fā)感染發(fā)生，無(wú)新的瞼球粘連。僅有2例由于層間積血積液較重，雖行羊膜下方穿刺防液清除積液，但術(shù)后第5天羊膜開始溶解，該2例患者術(shù)后1周拆除縫線，術(shù)后2周見穹隆有新的粘連，術(shù)后6個(gè)月再次行瞼球粘連分離+羊膜移植術(shù)。術(shù)后隨訪6～12月，2例羊膜提前溶解的患者復(fù)發(fā)，治愈率達(dá)94.7%。

3 體會(huì)

瞼球粘連以往可取自體球結(jié)膜或唇黏膜移植的方法，但自體結(jié)膜有限，能取的范圍不大。取自體唇黏膜往往肥厚，與正常結(jié)膜顏色差別大，影響美觀，且術(shù)后患者進(jìn)食困難。近年羊膜移植技術(shù)在對(duì)眼表重建效果，在臨床得到了肯定。由于其便于取材和保存，便于基層醫(yī)院開展。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①胎盤來源:是健康足月產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)后的胎盤，產(chǎn)前血清學(xué)檢查，排除乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、梅毒及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的。②術(shù)中應(yīng)充分分離瞼球粘連，盡量切除瘢痕組織，特別是穹窿部分得盡可能的深，羊膜要覆蓋肌止端。注意切除瘢痕組織時(shí)應(yīng)避免損傷眼球壁及眼外肌，致眼球穿通或眼球運(yùn)動(dòng)障礙。③縫合羊膜前應(yīng)于12:00或6:00角鞏膜緣作牽引縫線，便于充分暴露眼球，分離瘢痕組織。④總結(jié)2例復(fù)發(fā)病例都是層間積液較重引起羊膜提前溶解所導(dǎo)致。故術(shù)中盡量保證羊膜組織與創(chuàng)面緊密貼敷，不留層間空隙，且創(chuàng)面止血徹底，以防止層間積液的發(fā)生［2］。若術(shù)畢出現(xiàn)層間有液體積聚，可用虹膜復(fù)位器將其擠出。如果術(shù)后羊膜層間積液，可在羊膜下方，做一穿刺口，然后用虹膜復(fù)位器將液體擠出。⑤注意保持結(jié)膜囊的清潔，清除分泌物，防止羊膜感染提前溶解。⑥術(shù)后應(yīng)3周后拆除縫線，防止羊膜滑脫、松落。

［1］羅小玲，徐錦堂，黃菊天，等.新鮮多層羊膜移植治療深層角膜潰瘍的臨床探討［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2003，21(3):111

［2］陳 劍，丁 琦，徐錦堂，等.新鮮羊膜移植術(shù)治療早期堿燒傷對(duì)角膜新生血管和上皮愈合的影響［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2002，20(2):206