劉 潔 張小平 程愛國

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院 河北唐山 063000)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)是對創(chuàng)傷等嚴重應(yīng)激因素的一種異常精神反應(yīng)。它以其發(fā)生率高、后果嚴重而引起了學(xué)者和全社會的廣泛關(guān)注。PTSD患者中經(jīng)常發(fā)生并伴隨多種軀體生理癥狀，使患者感覺到痛苦的體驗。已有醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者血清中去甲腎上腺素升高和α2-腎上腺素受體的活性增強。而且對創(chuàng)傷性事件發(fā)生后的早期癥狀和生化指標的改變檢測，對于預(yù)測PTSD也是有效的指標。因此，深入系統(tǒng)地開展災(zāi)難事件創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究具有重要的實踐意義。

1 礦難和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

我國的礦難頻發(fā)是舉世注目的。近些年來，隨著國家預(yù)防措施和救治機制的完善，存活率明顯上升。2009年貴州新橋煤礦發(fā)生透水事故，16名礦工被困井下，25天后3人獲救，超出了人體的生理和心理極限。2010年山西王家?guī)X煤礦透水事故造成的礦難中，救出了在井下被困8天多近200小時的115名礦工。這些存活者超越了生命的極限是因為當(dāng)?shù)V難突然發(fā)生時，現(xiàn)實啟動神經(jīng)應(yīng)急預(yù)案，當(dāng)超過機體饑餓極限時系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案啟動。

應(yīng)激預(yù)案系統(tǒng)一旦啟動后一般要經(jīng)歷三個階段，即保護、適應(yīng)和效益(破壞)性等三個階段。第一個階段，保護性階段。在應(yīng)激原(王家?guī)X礦難)的刺激下，(井下礦工們)身體調(diào)動交感-腺髓質(zhì)系統(tǒng)，大量分泌腎上髓皮質(zhì)激素，并伴有腎上腺皮質(zhì)激素的增多。這些反應(yīng)初步激活自身的防御本能，使機體處于最佳警備狀態(tài)，有利于機體增強抵抗或逃避損傷的能力。第二個階段，適應(yīng)性階段。以交感-腎上腺髓質(zhì)興奮為主的“戒備性反應(yīng)”逐步消退，而表現(xiàn)出以腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多為主的“適應(yīng)性反應(yīng)”，此時，機體代謝率升高，炎癥、免疫反應(yīng)減弱，身體的功能在被抬高的水平上超常運轉(zhuǎn)，機體表現(xiàn)出適應(yīng)的狀態(tài)，盡量保持著內(nèi)環(huán)境的平衡，使身體抵抗力增強，以戰(zhàn)勝應(yīng)激原的刺激。第三個階段，破壞性階段。在持續(xù)而強烈的刺激作用下，腎上腺皮質(zhì)激素持續(xù)升高，但糖皮質(zhì)激素受體的數(shù)量和親和力在下降，最終導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境明顯失衡。此時，應(yīng)激的“副反應(yīng)”開始出現(xiàn)，健康穩(wěn)態(tài)逐漸被破壞，機體器官功能衰退，身體進入疾病狀態(tài)。

在這三個應(yīng)激過程中，機體無時無刻不在進行物質(zhì)代謝，為生命延續(xù)提供能量。機體的應(yīng)激反應(yīng)絕大多數(shù)是破壞的結(jié)果，王家?guī)X礦難中被救的礦工們身體健康就被破壞。由于獲救礦工在井下被困數(shù)天，在漫長的等待救援時間中，經(jīng)歷了洪水襲擊、躲避礦難的驚險，目睹工友離去產(chǎn)生巨大的恐懼、焦慮、悲傷、無助與絕望、饑寒交迫，不但挑戰(zhàn)了生命的極限，而且挑戰(zhàn)了心理的極限。

在臨床中醫(yī)護人員在感慨生命的奇跡之余，也親眼見證了許多例礦難中的礦工經(jīng)過三級救治雖存活下來后，卻出現(xiàn)多種多樣精神和行為、記憶的異常，給患者帶來極大困擾，有些甚至不能再工作，嚴重影響生命質(zhì)量。PTSD是指由異乎尋常的威脅性或災(zāi)難事件導(dǎo)致的延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙，又稱延遲性心因性反應(yīng)。PTSD作為精神創(chuàng)傷后高發(fā)的、后果嚴重的精神疾病，已經(jīng)越來越被人們重視和研究。它的核心癥狀是:創(chuàng)傷事件再體驗;情感麻木與回避行為;警覺過強所致易激惹癥狀。PTSD癥狀的心理表現(xiàn)最為常見的就是緊張焦慮伴隨恐懼，情緒激動，有時也表現(xiàn)為感情淡漠，情感表達受限，經(jīng)常整夜不能入睡，有時會在睡夢中反復(fù)出現(xiàn)發(fā)生創(chuàng)傷性事件時的景象，終日處于恍惚之中，注意力不容易集中或難以集中。已有研究表明［1］，急性應(yīng)激障礙發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的概率在20%～50%之間。與急性應(yīng)激障礙相比，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙表現(xiàn)得比較遲緩，但在癥狀表現(xiàn)方面比急性應(yīng)激障礙更為嚴重，且持續(xù)時間更長。

目前，對PTSD病因?qū)W機制探討很多，包括遺傳、神經(jīng)生化及內(nèi)分泌、心理社會研究，其具體機制仍不清楚.但使用育亨賓對去甲腎上腺素系統(tǒng)進行刺激導(dǎo)致背外側(cè)前額葉、顳葉、頂葉和眶額皮質(zhì)激活失敗，海馬功能降低［2］。也有研究結(jié)果表明［3］，PTSD急性期已存在腦功能、腦結(jié)構(gòu)改變及記憶功能損害。主要受損腦區(qū)在前額葉及海馬部位。通過比較可以看出PTSD患者腦功能及腦結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化。一些腦區(qū)功能恢復(fù)，而有些腦區(qū)功能未恢復(fù)甚至功能進一步下降?？梢姡瑒?chuàng)傷對于PTSD患者的影響是長期的。

2 兒茶酚胺和創(chuàng)傷性后應(yīng)激障礙

兒茶酚胺是由腎上腺髓質(zhì)和一些交感神經(jīng)元嗜鉻細胞分泌的一類非常重要的神經(jīng)遞質(zhì)，也是重要的激素物質(zhì)。這些激素在應(yīng)激狀態(tài)釋放增多，能夠幫助升高血壓，加快心率，升高血糖，動員全身的儲備物質(zhì)，為機體與外界環(huán)境的抗爭作好充分準備。兒茶酚胺一方面具有重要的代償調(diào)節(jié)作用，但另一方面過多的兒茶酚胺特別是它的氧化產(chǎn)物，往往又成為對機體的有害產(chǎn)物。實驗證明，大量的異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素均能損傷細胞。在PTSD患者中經(jīng)常發(fā)生并伴隨多種的軀體生理癥狀，使患者感覺到痛苦的體驗。已有醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PTSD患者血清中去甲腎上腺素升高，α2-腎上腺素受體的活性增強［1］。

PTSD患者的臨床表現(xiàn):①再體驗癥狀包括不由自主回想起創(chuàng)傷的痛苦經(jīng)歷和反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性的噩夢等;②警覺性增高癥狀包括易激惹、難以入睡、注意力難以集中、過度反應(yīng)和驚跳反應(yīng)增強等;③麻木和回避癥狀包括極力回避與創(chuàng)傷有關(guān)的思想、感受或交談、努力回避可對引起創(chuàng)傷事件回憶的活動、場所或人、情感范圍縮小等。所有這些給患者帶來了極大的痛苦，極度影響患者的生活質(zhì)量。更嚴重的是1/2以上的患者常伴有物質(zhì)濫用及其他精神障礙，大約1/3的患者終生不愈。

而在一些動物實驗觀察到去甲腎上腺素(NE)可引起動物嗜睡，體溫下降，出現(xiàn)攝食行為。也有人認為腦內(nèi)NE下降可出現(xiàn)精神抑郁;反之可表現(xiàn)狂躁，總之腦內(nèi)NE功能可能和體溫、攝食行為、鎮(zhèn)痛、心血管系統(tǒng)和精神狀況的調(diào)節(jié)有密切關(guān)系。還有人認為苯乙醇胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶活性過高可使多巴胺變成N-甲基多巴胺等物，造成這些遞質(zhì)的代謝紊亂，這可能是精神分裂癥的原因之一。也有文獻表述［4］遞增負荷運動后即刻及24h，NE水平較對照組呈顯著性升高，這與賈龍等［5］的實驗較為符合，其可能機制是大腦皮質(zhì)能量過于消耗，導(dǎo)致Na+-K+-ATP酶活性降低，神經(jīng)元去極化，促使大量的NE釋放到細胞間隙。NE的升高，一方面導(dǎo)致神經(jīng)細胞過度興奮，促使神經(jīng)細胞內(nèi)離子分布異常，轉(zhuǎn)而引起和加劇腦細胞繼發(fā)性損害，出現(xiàn)腦血流下降，腦部中毒等現(xiàn)象。但另一方面NE作用于血管激活神經(jīng)膜上的β、α1受體，增加糖利用，提高組織代謝，來彌補遞增負荷運動的部分腦能量消耗［6］，以維持大腦皮質(zhì)發(fā)出運動信號的興奮性神經(jīng)沖動。遞增負荷運動后24h，NE略有升高，表明長時間的運動應(yīng)激，NE對突觸的形成和維持有營養(yǎng)作用，能有效地增強大腦皮質(zhì)運動神經(jīng)的興奮性，通過對α-腎上腺素受體的興奮性來促進神經(jīng)可塑性［7］。Marien等［8］發(fā)現(xiàn)，NE保護神經(jīng)或促進受損神經(jīng)恢復(fù)的機制是通過對神經(jīng)可塑性、神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)發(fā)生、炎癥、細胞的能量代謝和興奮中毒、氧化應(yīng)激的影響等一系列活動所完成的?？梢奛E的升高與大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞與重塑關(guān)系密切，影響著運動性疲勞的產(chǎn)生與恢復(fù)。

3 兒茶酚胺和學(xué)習(xí)記憶

兒茶酚胺(CA)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中主要以多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素的形式存在。多巴胺及去甲腎上腺素在學(xué)習(xí)與記憶中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，特別是新近的記憶［9］。

去甲腎上腺素能系統(tǒng)與學(xué)習(xí)記憶也有關(guān)系，它與膽堿能系統(tǒng)交互作用、相互制約，共同影響學(xué)習(xí)記憶功能。腦內(nèi)去甲腎上腺素能系統(tǒng)調(diào)節(jié)覺醒、選擇性注意和應(yīng)激反應(yīng)，動物實驗顯示海馬NE釋放增加可提高大鼠、小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。應(yīng)激不但在海馬而且可以在其他腦區(qū)引起興奮性氨基酸產(chǎn)生和釋放增加，通過興奮性中毒機制，引起細胞損傷及組織結(jié)構(gòu)的改變。

已往的動物實驗研究表明涉及到記憶的神經(jīng)遞質(zhì)有乙酰膽堿(Ach)、5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)和一些垂體多肽。卻不知以多巴胺及去甲腎上腺素為主的兒茶酚胺在學(xué)習(xí)與記憶中也發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，這與去甲腎上腺素能的上行纖維經(jīng)內(nèi)囊轉(zhuǎn)至新紋狀體及其它鄰近的大腦皮層有關(guān);去甲腎上腺素也參與上行激活系統(tǒng)、杏仁節(jié)復(fù)合體與海馬回系統(tǒng)影響學(xué)習(xí)記憶，特別是新近的記憶;甚至有人認為早老性癡呆是因為去甲腎上腺的通路進行性損傷所致［10］。

還有實驗結(jié)果［11］證明:基底節(jié)梗死患者腦脊液中NE、DA含量下降，并與記憶障礙的程度存在正相關(guān)性，可能的機理為基底節(jié)缺血梗死時影響了CA的生成代謝。中樞神經(jīng)系統(tǒng)以多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素的形式存在，其中多巴胺占兒茶酚胺的50%，腎上腺素占5% ～10%，其余為去甲腎上腺素。多巴胺在基底節(jié)中含量高，基底節(jié)是從大腦皮層到神經(jīng)系統(tǒng)其它部位通路鏈中一個重要的環(huán)節(jié)，尾狀核可以對各種感覺刺激包括視、聽、軀體等發(fā)生非特異性反應(yīng)，實驗證明腦中微量注入酪氨酸羥化酶抑制劑使腦內(nèi)多巴胺水平下降，能阻礙動物學(xué)習(xí)記憶，并認為多巴胺是通過乙酰膽堿和去甲腎上腺素等影響記憶功能的［9］。臨床上常見帕金森病的患者記憶減退，就與兒茶酚胺類遞質(zhì)的變化有關(guān)。

CA的功能與人們的健康和疾病有密切的關(guān)系，它們不僅直接參與行為活動(如運動功能、學(xué)習(xí)記憶等)以及參與血壓、心率、呼吸和睡眠等植物神經(jīng)功能的調(diào)控，還與一些功能性疾病如精神分裂癥、憂郁癥以及器質(zhì)性病變(如巴金森綜合征、心血管性疾病等)的出現(xiàn)有關(guān)。學(xué)習(xí)和記憶是大腦的高級功能之一。DA是腦中豐富的兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛參與運動、認知、學(xué)習(xí)與記憶、情感、內(nèi)分泌、正性強化等多種生理功能的調(diào)節(jié)。帕金森病、精神分裂癥、抽動穢語綜合征、藥物成癮、高泌乳素血癥等疾病都與多巴胺遞質(zhì)傳遞障礙有關(guān)。多巴胺發(fā)揮生理、病理等方面的作用是由特異受體介導(dǎo)的。

總之，兒茶酚胺類激素是應(yīng)激狀態(tài)下釋放的一類激素。廣泛的研究表明，學(xué)習(xí)訓(xùn)練后外周注射腎上腺素，低劑量和中等劑量易化記憶保持，大劑量損害記憶保持劑量效應(yīng)關(guān)系呈倒U型［12］。

PTSD患者在臨床上表現(xiàn)出比較明顯的記憶障礙。海馬旁回區(qū)域在PTSD組被激活認為是與情節(jié)記憶、空間記憶、情境記憶和情緒反應(yīng)有關(guān)［13］。

但神經(jīng)系統(tǒng)在外周和中樞的廣泛活動所引發(fā)的神經(jīng)和激素作用可能調(diào)節(jié)記憶的形成.這些生理過程也許并非記憶儲存過程中的直接環(huán)節(jié)，但它們在被某一事件的學(xué)習(xí)過程所激活后能調(diào)節(jié)記憶強度，使之與事件的重要性相符。這就是為什么有些事件終生不忘，而有些記憶卻稍縱即逝。基于這種思路，既要揭示記憶儲存過程，亦要研究記憶調(diào)制的神經(jīng)生物學(xué)過程。

PTSD以其發(fā)生率高、后果嚴重而引起了學(xué)者和全社會的廣泛關(guān)注。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙引起自殺的危險性很高，同時當(dāng)事者的社會功能嚴重受損，有的甚至終身喪失工作和生活能力。毫不夸張地說，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙對人類的危害毫不亞于癌癥和艾滋病。雖然影響一個人在創(chuàng)傷性事件后是否發(fā)生PTSD的因素是多方面、多維度的。但有研究得出，及時發(fā)現(xiàn)一個人在創(chuàng)傷性事件發(fā)生后的早期癥狀和生化指標的改變，對于預(yù)測PTSD也是有效的指標。因此，通過研究兒茶酚胺與創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙聯(lián)系，可以指導(dǎo)臨床治療;再輔以心理治療，為進一步提高煤礦工人工作生活質(zhì)量和心理健康水平，更好地維護人類的精神健康提供參考和服務(wù)。

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