陳宗樹

(天津市北辰區(qū)大張莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 天津 300400)

老年期癡呆是一種沒有意識改變，但獲得性全面皮質(zhì)功能下降，認(rèn)知功能障礙的臨床綜合征。通常指由智能的異常惡化而影響認(rèn)知功能如抽象思維、定向判斷和記憶力等多個方面。目前國際分類分為:①老年性癡呆:主要指阿爾茨海默氏病(AD)，有家族遺傳性和散發(fā)性兩種。②血管性癡呆(VD):有多種類型，如多發(fā)梗死性癡呆、多發(fā)腔隙性癡呆、賓斯旺格病、腦淀粉樣血管病變、腦低灌注狀態(tài)所致的癡呆以及出血性癡呆。③混合性癡呆:指既有AD又有VD的混合癡呆或其他類型癡呆［1］。VD是由于急性或慢性腦血管病變引起的持續(xù)性腦功能障礙而產(chǎn)生的全面認(rèn)知功能障礙，是以語言、記憶、視空間技能、情感、人格和計算力、抽象判斷力等認(rèn)知功能受損的癡呆綜合征。它以血管或循環(huán)病理引起的腦血管疾病作為惟一或主要的癡呆原因。VD的治療主要有兩個方面，一方面是預(yù)防，通過消除主要的危險因素來降低本病的發(fā)病率。一旦臨床確認(rèn)患有VD，對其治療的目標(biāo)主要是通過預(yù)防以減緩疾病的進(jìn)程。本文就VD的治療做一綜述。

1 ChEIs

1.1 多奈哌齊 有效性和安全性已在2003年Black等人所做的兩項隨機(jī)、安慰對照的大型研究［2］所顯示，并且被最近的循證醫(yī)學(xué)所證實(shí)。在一項1 219名VD患者應(yīng)用該藥物的29w臨床觀察［3］中，患者被隨機(jī)分為3組:安慰劑組，5mg/d組和10mg/d組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組在認(rèn)知功能，整體功能和日常生活能力方面均較安慰組有顯著性改善，同時副作用也是明顯的。5mg/d和10mg/d均有效的，但10mg/d意義更大。由于許多患者患有其他疾病，因此在患者中排除多奈哌齊和治療這些疾病的藥物相互作用是不可能的。

1.2 加蘭他敏 是可以調(diào)節(jié)煙堿受體的ChEIs，它對于AD患者的有效性已經(jīng)得到了論證。兩項包括VD患者的大型研究［4］已經(jīng)完成。一項研究的對象為AD和VD患者，對于VD亞組的分析顯示，與安慰組相比該藥物在認(rèn)知功能改善方面并沒有統(tǒng)計學(xué)差異。對所有患者(包括AD、VD患者)的分析顯示治療組患者治療前后的認(rèn)知功能、臨床映像變化、神經(jīng)精神方面和癡呆評估方面均有顯著改善。同時也有相當(dāng)數(shù)量的膽堿能類藥物的副作用發(fā)生。另一項長達(dá)16w包括VD患者的786名受試者的研究顯示在日常生活能力(ADL)、臨床映像變化和神經(jīng)精神方面治療前后無明顯差異，但在執(zhí)行能力方面改善明顯。這一改變也在另一小型、雙盲臨床試驗(yàn)［5］中得到了證實(shí)。

2 降血壓的治療

通過降低血壓來減少VD的危險因素從而使VD的發(fā)病率下降仍然存在疑問。在2006年McGuinness等所做的3項隨機(jī)、安慰對照的研究［6］中，受試者為12 000名有高血壓但無認(rèn)知損害的患者，觀察是否降低血壓可以減少血管性癡呆的發(fā)病率。然而并無證據(jù)顯示降血壓可以阻礙認(rèn)知損傷(包括血管性癡呆)的發(fā)展。雖然令人信服，但在實(shí)驗(yàn)中存在著不完善的方面，如往往過高設(shè)定對照組患者的血壓允許值而讓患者接受降壓治療。

3 雙氫麥角堿

海得琴(二氫麥角類)又名喜得鎮(zhèn)，該藥80年代以來廣泛用于腦功能減退藥物，都可喜(二甲磺酸烯丙哌三嗪和阿瑪堿復(fù)合劑及倍磊倫等，這些藥物能增加腦細(xì)胞能量代謝，有效提高動脈血氧含量，增加氧和葡萄糖利用，改善腦的血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)DN轉(zhuǎn)換，從而改善和增加記憶作用。

4 尼麥角林

尼麥角林(麥角溴咽酯)，商品名叫腦通或思爾明，國產(chǎn)叫富路通及樂喜林等，用于急性或慢性腦血管的循環(huán)障礙或腦代謝功能不良，它具有擴(kuò)張血管，增加腦血流量，增加腦對氧和葡萄糖的利用，改善腦梗死后遺癥，抑制血小板聚集和抗血栓作用，同時能增加和改善記憶作用［7］。

5 神經(jīng)元保護(hù)劑

5.1 尼莫地平 為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的抗高血壓藥。過度開放的鈣離子通道可伴隨引起的細(xì)胞膜去極化的NMDA受體，產(chǎn)生由大量鈣所介導(dǎo)的毒性。因此，通過尼莫地平封鎖這些通道，至少在理論上，可以減少缺血性神經(jīng)細(xì)胞死亡。同時，該類抗高血壓藥通過降低重要危險因素可進(jìn)一步減輕VD的神經(jīng)細(xì)胞損傷。通過Lopez-Arrieta和Birks所做的尼莫地平的4個臨床試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果［8］顯示在12w時，老年臨床評定量表、認(rèn)知功能、整體功能方面有顯著性改善;而在24w時，認(rèn)知功能、整體功能、ADL、疾病嚴(yán)重度評分(CGI)方面改善無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明鈣通道在VD的發(fā)病中作用有限，如果有的話，鈣離子通道拮抗劑尼莫地平在其治療中意義不大。

5.2 丙戊茶堿 它能抑制神經(jīng)元腺苷重攝取，抑制cAMP分解酶，還可能通過抑制過度活躍的小膠質(zhì)細(xì)胞和降低氧自由基水平而具有神經(jīng)保護(hù)作用。在歐洲和加拿大的一些雙盲，安慰對照，隨機(jī)的臨床試驗(yàn)［9］顯示在癥狀、認(rèn)知功能、總體映像方面有顯著性改善。

6 膽堿酯酶抑制劑

有安理申(多萘哌齊)、加蘭他命、卡馬拉丁及石杉堿甲等。膽堿酯酶抑制劑以往用于老年性癡呆(Alzhemer＇s disease)?，F(xiàn)在認(rèn)為血管性癡呆患者也伴有膽堿能神經(jīng)原功能減退，由于腦基底膽堿能核團(tuán)局部缺血時引起膽堿神經(jīng)元缺失，現(xiàn)已得到臨床證實(shí)。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為提高膽堿能神經(jīng)元功能，可能是膽堿酯酶抑制劑治療血管性癡呆的理論依據(jù)。

7 葉酸

是一種在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中起重要作用的維生素。葉酸同高水平的同型半胱氨酸間有著必然的聯(lián)系，而高水平的同型半胱氨酸往往與一系列精神疾病，包括抑郁和癡呆相聯(lián)系，并且人們對葉酸在老年人中改善認(rèn)知方面的作用越來越關(guān)注［10］。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫對4項雙盲對照臨床試驗(yàn)進(jìn)行綜合分析［11］，受試者包括了認(rèn)知正常的健康人，輕中度的認(rèn)知下降者和癡呆患者，試驗(yàn)期為短期(35d～3個月)，結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)認(rèn)知改善，也沒有發(fā)現(xiàn)特殊的認(rèn)知下降的亞群。因此，長期對疾病狀態(tài)如VD的進(jìn)一步研究或許可以幫助顯示葉酸對于VD患者的益處。

8 維生素B族類藥物

高水平的血漿的同型半胱氨酸已經(jīng)被認(rèn)為是腦血管及心血管疾病的危險因素之一［12］。一項對1 092名受試者調(diào)查發(fā)現(xiàn)高半胱氨酸也是AD的一個獨(dú)立危險因素，其水平大于14μg/L，患AD的風(fēng)險增加一倍［13］。它通過促進(jìn)Aβ的產(chǎn)生或產(chǎn)生毒性或通過血管而與AD的病理過程發(fā)生作用。按照整體同型半胱氨酸水平，分別給予高低劑量的維生素干預(yù)，兩組的同型半胱氨酸水平均顯著下降，但Aβ的改變無顯著性差異，降低同型半胱氨酸水平并不會對Aβ和認(rèn)知功能產(chǎn)生影響［14］。

9 雌激素

據(jù)反復(fù)研究［15，16］，女性雌激素水平下降可能誘發(fā)癡呆的危險因素。雌激素能刺激乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)，激活神經(jīng)生長因子，具有促進(jìn)和維持神經(jīng)功能生長，保護(hù)腦細(xì)胞作用。

10 中醫(yī)藥

10.1 從肝腎論治 占氏等［17］認(rèn)為腎精不足，腦減髓消是VD的基本病機(jī)，其病位在腦，自擬益腎醒腦湯(淫羊藿、何首烏、龜甲膠、巴戟天、黃芪、地龍、丹參、當(dāng)歸、水蛭、赤芍、桃仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志、陳皮)治療VD患者25例，采用簡單精神狀態(tài)檢查表(MMSE)，長谷川癡呆量表(HDS)及日常生活能力量表(ADL)和中醫(yī)癥狀分級評分的方法進(jìn)行療效評估，總有效率為86.1%，明顯高于對照腦復(fù)康組64.3%，兩組間比較有顯著性差異(P＜0.05)。厲氏等［18］從肝論治VD，采用疏肝化濁法，自擬復(fù)聰飲(基本組成 佛手、香附、柴胡、石菖蒲、郁金、半夏、茯苓、蒼術(shù)、川芎、礞石、冰片)治療患者150例，總有效率86.67%。朱氏等［19］亦從肝論治，采用平肝熄風(fēng)復(fù)方顆粒(天麻、鉤藤、石決明、杜仲、益母草、首烏藤、槐花、梔子。生藥有效成分含量約為1.65g/kg)治療VD，對照組用西藥都可喜治療，應(yīng)用MMES和Blessed行為量表(BBS)對行為和認(rèn)知功能進(jìn)行療效評估。中藥組對認(rèn)知功能的改善方面與都可喜對比有明確臨床療效，而在行為改善方面明顯優(yōu)于都可喜。

10.2 從氣血論治 王氏［20］認(rèn)為氣虛是VD的病理基礎(chǔ)，其病因?yàn)闈耩鎏涤?，故益氣化淤開竅是治療本病的主要方法。在西藥腦復(fù)康、尼莫地平治療的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯治療VD。采用HDS-R進(jìn)行評價，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組與對照組(單純應(yīng)用腦復(fù)康、尼莫地平的西藥組)有顯著差異。李氏等［21］采用補(bǔ)陽還五湯制成膠囊，建立學(xué)習(xí)記憶障礙的大鼠模型，通過跳臺實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，益氣活血方可明顯改善東莨菪堿致大鼠記憶獲得性障礙和乙醇致大鼠記憶再現(xiàn)障礙，也可明顯改善大鼠持久性前腦灌注不足所致的學(xué)習(xí)記憶障礙。同時測定腦組織中去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的含量，與模型組相比明顯增多，說明益氣活血復(fù)方還可通過促進(jìn)大腦皮質(zhì)遞質(zhì)分泌，加強(qiáng)皮層活動來改善VD。

10.3 從絡(luò)病論治 常氏等［25］認(rèn)為髓海不足、腦絡(luò)空虛，脾腎兩虛、水淫腦絡(luò)，痰濁壅盛、滯于絡(luò)道，久病入絡(luò)、淤血內(nèi)阻所致的神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)障礙是VD的絡(luò)病發(fā)生基礎(chǔ)。韓氏等［22］從絡(luò)病入手，在服用西藥阿司匹林、腦復(fù)康、維腦路通的基礎(chǔ)上加服中藥免煎顆粒(水蛭、地龍、僵蠶、地鱉蟲)。結(jié)果與單純西藥組對照相比可明顯提高M(jìn)MES積分，降低BBS、ADL積分，對VD患者的血脂亦有一定改善作用。

11 康復(fù)治療

11.1 運(yùn)動 在一項干預(yù)措施為身體鍛煉的6個月的隨機(jī)試驗(yàn)中，受試者為170名50歲以上的主觀記憶障礙患者。受試者均能夠進(jìn)行每周3次，每次50min的適度活動(通常是走路或其他有氧運(yùn)動)，經(jīng)過18個月的隨訪期，結(jié)果顯示治療前后受試者的認(rèn)知評測方面得到適度的改善［23］。

11.2 認(rèn)知訓(xùn)練 另一項研究觀察了不同的認(rèn)知訓(xùn)練項目，參與者為487名認(rèn)知完整的社區(qū)老年居民。參加者隨機(jī)接受一個8周，每周一次的計算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練項目，這些干預(yù)措施改善了認(rèn)知方面的得分，但并沒有進(jìn)行功能評定［24］。認(rèn)知干預(yù)的這些試驗(yàn)均表明，盡管沒有進(jìn)行功能結(jié)果和癡呆風(fēng)險的評估，但認(rèn)知訓(xùn)練在老年人中是可能的，同時也是有效的。

11.3 心理康復(fù) 對早期老年性癡呆患者心理治療具有康復(fù)中不可缺少的部分，但是由于患者伴有智能減退，接受心理治療有很大的困難度，這就需要我們醫(yī)務(wù)工作者要加倍的耐心、熱情，用通俗易懂的語言對患者反復(fù)的指導(dǎo)。對嚴(yán)重的AD患者，耐心聽取AD患者的訴說，對他們的嘮叨不要阻擋和指責(zé)，盡量滿足其合理要求，切忌損害患者自尊心的語言和行為。對那些情緒不穩(wěn)容易激動的患者可以采取輕松一些的音樂活躍其精神。有研究表明，音樂能改善大腦皮層功能，增加大腦供血供氧，能較好地調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能。

11.4 3R智力激發(fā)試驗(yàn)［25］回憶往事、通過回憶過去事件和相關(guān)物體激發(fā)患者的記憶。實(shí)物定位:激發(fā)患者對與其有關(guān)的時間、地點(diǎn)、人物、環(huán)境記憶。再激發(fā):通過討論思考推論激發(fā)患者智力和記憶力。比如每周組織一次專題討論會，討論有趣的題目，激發(fā)對往事的回憶。一起聽音樂、唱歌、讀書、照相等激發(fā)患者的思維，并回想起以前的舊經(jīng)歷能提高記憶力、穩(wěn)定情緒、改善睡眠。

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