陳躍軍，鄒求益，朱 廣，湯 軼，劉哲亮，肖高明（中南大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外一科，湖南 長沙 410013）

普胸術(shù)后再次剖胸止血86例分析

陳躍軍，鄒求益，朱 廣，湯 軼，劉哲亮，肖高明*
（中南大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外一科，湖南 長沙 410013）

目的探討普胸術(shù)后胸內(nèi)活動性出血的原因，預(yù)防及外科治療指征。方法 回顧性分析2003年1月至2013年1月普胸術(shù)后大出血再次開胸止血治療86例患者資料。結(jié)果 全組病例均痊出院，無死亡及胸腔感染病例。結(jié)論 對普胸術(shù)后發(fā)生的活動性出血應(yīng)積極再次剖胸止血，床旁胸片應(yīng)做為術(shù)后大出血患者常規(guī)檢查。

胸外科；術(shù)后出血；再次手術(shù)止血

開胸術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一是術(shù)后活動性出血，也是術(shù)后再次剖胸探查最常見的原因。由于術(shù)后活動性出血進(jìn)展較為迅速，若不及時(shí)處理，患者死亡率較高[1]。而出血形成血凝塊則影響圍術(shù)期恢復(fù)，影響心肺功能甚至胸腔感染。我科自2003年1月至2013年1月5 260例開胸手術(shù)，術(shù)后大出血需再次開胸止血治療86例，其發(fā)生率1.6%較文獻(xiàn)[2]報(bào)道再次剖胸止血率1.8～2.8%低。本組患者全部痊愈出院，效果滿意。本文對其出血原因進(jìn)行分析，并提出其診斷與防治措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例再次開胸止血患者，男性75例，女性11例。年齡：24歲～78歲。術(shù)前肝、腎功能、血常規(guī)及凝血功能檢查均正常。

1.2 手術(shù)方法

肺癌行肺葉切除+淋巴清掃術(shù)45例；肺良性腫瘤（結(jié)核瘤、炎性假瘤、錯構(gòu)瘤）行腫塊擴(kuò)大切除6例，其中胸腔鏡下腫塊切除2例；肺良性腫瘤行肺葉切除14例；縱隔腫瘤行縱隔腫塊切除2例；食管癌行食管癌根治術(shù)19例。

1.3 臨床表現(xiàn)

本組患者血胸最常見表現(xiàn)胸腔引流液明顯增多且引流液顏色深紅色，本組86例（100%）均有。心電監(jiān)護(hù)示，心率增快≥120次/min者，80例（占93%），血壓下降收縮壓小于90 mmHg，或舒張壓小于60 mmHg，72例占83.7%。所有患者呼吸音減弱或消失。84例均行床旁胸片發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸腔大片致密影，其中行胸部CT4例發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸部致密影。3 g/ L≤血色素Hb≤6 g/L 11例，Hb＜9 g/L 75例。

1.4 術(shù)后引流量

胸腔內(nèi)積血量及兩次開胸間隔時(shí)間。再次開胸時(shí)間距第一次手術(shù)結(jié)束時(shí)間2～22 h。出血量大于100 mL/h 8例，占9.3%，出血量大于200 mL/h78例占90.6%，再次開胸探查胸內(nèi)積血及血凝塊1 000～2 500 mL。

1.5 主要出血部位

（1）胸壁、膈肌面粘連處出血23例占26.7%；（2）肋間動靜脈出血18例占20.9%；（3）肋骨斷端滲血16例占18.6%；（4）隆突下支氣管動脈出血12例占13.9%；（5）下段氣管前、奇靜脈后支氣管動脈出血5例占5.8%；（6）膈肌縫合處裂開出血3例占3.5%；（7）肺撕裂口處出血2例占2.3%；（8）引流管口出血2例占2.3%；（9）左肺動脈第1支遲發(fā)性破裂出血2例占2.3%；（10）未見明顯出血部位3例占3.5%。

2 結(jié)果

86例患者經(jīng)剖胸止血治療，全部痊癒出院。無胸腔感染及死亡病例，其中有2例經(jīng)再次剖胸止血后胸腔引流液仍較多，復(fù)查床旁胸片顯示胸腔內(nèi)血塊形成而第三次開胸止血均為胸壁粘連電凝止血處滲血，創(chuàng)面予電凝+止血膠成功止血。

3 討論

3.1 術(shù)后活動性出血的診斷與鑒別診斷

根據(jù)胸腔引流液的量與顏色及失血性休克表現(xiàn)，心率增快，血壓下降或經(jīng)補(bǔ)液補(bǔ)血血壓回升后又下降及床旁胸片示胸腔內(nèi)大片致密影，一般診斷為胸腔活動性出血不難。我們認(rèn)為胸腔引流液的顏色、深紅且濃，特別是胸腔引流管引流出小血塊對診斷活動性出血與引流液量同樣重要。本組所有病例引流液深紅且濃時(shí)有小血塊。目前肺癌、食道癌根治術(shù)，清掃淋巴結(jié)范圍較廣，特別合并胸腔廣泛粘連松解后，引流液偏多，術(shù)后早期引流液可超過100 mL/h。而胸腔活動性出血者引流液多大于200 mL/h，本組出血量大于200 mL/h占90.6%，支持上述觀點(diǎn)。對于胸腔引流量大于200 mL/h者，應(yīng)著重觀察引流液顏色，若深紅且濃，應(yīng)高度懷疑活動性出血。若引流液為淡紅色且血常規(guī)示血紅蛋白正常，應(yīng)高度懷疑胸導(dǎo)管損傷。進(jìn)一步行床旁胸片鑒別，必要時(shí)CT檢查，若床旁胸片示大片致密影則考慮活動性出血。若床旁胸片示無胸腔積血，則應(yīng)考慮胸導(dǎo)管損傷?？蓢谶M(jìn)食牛奶，若引流液變?yōu)槿榘咨?，則可確定診斷。所以我們認(rèn)為床旁胸片是診斷胸腔有無積血的最簡單最重要的檢查方法，應(yīng)作為判斷胸腔有無積血的常規(guī)檢查。若床旁胸片不能區(qū)分血塊與肺不張，可考慮行胸部CT。本組84例行床旁胸片均發(fā)現(xiàn)胸腔大片致密影。

3.2 術(shù)后活動性出血的剖胸探查指征及治療

普胸手術(shù)后胸腔少量滲血是手術(shù)后常見現(xiàn)象，給予止血藥即可，引流液量偏多者予補(bǔ)新鮮血液，冷沉淀等。對于術(shù)后大出血剖胸探查指征：①引流量突然增加，30 min內(nèi)達(dá)300 mL以上無減少趨勢且引流液顏色深紅特別有小血塊流出，伴有心率突然增快大于120次/min，血壓突然下降小于90/60 mmHg應(yīng)高度考慮大血管出血（如肺動脈出血）應(yīng)爭分奪秒，緊急開胸止血。本組2例左肺動脈第1支遲發(fā)性破裂，均出現(xiàn)上述征象。②引流量大于200 mL/h，持續(xù)3 h[3]且床旁胸片示胸腔內(nèi)大片致密影。③引流量雖小于200 mL/h，出血量得到，但床旁胸片或CT示胸腔致密影超過患側(cè)胸腔20%者。因有時(shí)出血雖得到控制，但由于胸腔血塊壓迫使肺萎陷，影響心肺功能，并易引起胸腔感染，及時(shí)剖胸止血還能減少其它并發(fā)癥的發(fā)生率，以及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少因大量輸血所致的并發(fā)癥。因此我們主張?jiān)趪?yán)密觀察中對高度懷疑胸腔活動性出血者，應(yīng)積極采取剖胸止血。

活動性出血一旦確定再次剖胸探查止血，應(yīng)爭分奪秒。應(yīng)注意（1）備足血量；（2）懷疑大血管（如肺動、靜脈損傷）則一進(jìn)胸，立即用手阻斷肺門，吸盡血快，看清出血部位處理；（3）按一定秩序檢查出血部位，勿遺漏出血點(diǎn)④若未發(fā)現(xiàn)出血部位，待血壓恢復(fù)正常后再仔細(xì)尋找，止血完后再觀察0.5～1 h，證實(shí)無出血再關(guān)胸，避免出現(xiàn)多次開胸止血。

3.3 術(shù)后活動性出血原因及預(yù)防

（1）普胸手術(shù)，肺、食道、縱隔腫瘤手術(shù)常發(fā)現(xiàn)全胸腔或部分胸腔粘連，特別是胼胝狀粘連，需分離粘連，粘連處術(shù)后出血是本組第一位出血原因，與文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道一致。此類廣泛粘連滲血不能縫扎，只能用電凝法，但關(guān)胸后痂皮脫落和胸腔負(fù)壓形成，引起活動性出血。預(yù)防：電凝后創(chuàng)面用生物止血膠，胼胝狀粘連多有營養(yǎng)血管予結(jié)扎。（2）肋間動靜出血，原因：開胸器壓榨肋間動、靜脈損傷，預(yù)防：關(guān)胸時(shí)仔細(xì)檢查止血，肋間動、靜脈前后兩端最好縫扎一次。（3）肋骨斷端滲血，預(yù)防：用骨蠟填塞止血。（4）隆突下支氣管動脈出血，預(yù)防：清掃淋巴結(jié)時(shí)，此處血管最好結(jié)扎以免回縮縱隔內(nèi)。另外隆突下位置深需充分暴隆突下、左右支氣管、食管，營養(yǎng)血管結(jié)扎或超聲刀慢頻率止血。（5）下段氣管旁動脈出血，預(yù)防：清掃4R組淋巴結(jié)時(shí)牽開奇靜脈與上腔靜脈，暴露此處營養(yǎng)血管予結(jié)扎。（6）膈肌縫合處裂開出血原因：多由于膈肌縫合邊距太短，患者醒后咳嗽撕脫所致，預(yù)防：縫合時(shí)邊距稍寬且8字或褥式縫合。（7）肺撕裂口處出血：一般分離粘連時(shí)肺實(shí)質(zhì)損傷，預(yù)防：若肺邊緣損傷，可用切割縫合器切除使邊緣完整，或用無創(chuàng)線褥式縫合。縫合處用生物膠。（8）肺動脈破裂：本組有2例，多為術(shù)中左上肺牽拉過度引起第1支動脈肌層撕裂，但外膜未破引起遲發(fā)性破裂。預(yù)防：避免牽拉張力，若動脈肌層撕裂，予5-0無創(chuàng)血管線垂直縫合。

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（本文編輯 韓志濤）

86 Cases analysis of secondary surgical hemostasis after thoracic operation

CHEN Yue-jun,ZOU Qiu-yi,ZHU Guang,TANG Yi,LIU Zhe-liang,XIAO Gao-ming
(Department of Thoracic Surgery,The Affiliated Tumor Hospital Xiangya Medical College Central South University,Changsha,Hunan 410013,china)

ObjectiveTo discuss the Causes. prevention. And the surgical Indications of active bleeding after thoracic operation.Methods86 Cases had active bleeding after operation and been given secondary surgical hemostasis from January 2003 to January 2013 were studied retrospectively.ResultsAll the Cases were cured, without death and thoracic Cavity infection.Conclusions The cases with active bleeding after thoracic operation must be timely performed secondary surgical hemostasis. X-ray photograph Bedside as a routine examination should be performed.

Thoracic Surgery;Postoperative hemorrhage;Secondary surgical hemostasis

R655

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陳躍軍（1966—），男，湖南新化人，主任醫(yī)師，碩士，主要從事肺癌、食管癌、縱隔、胸壁腫瘤外科臨床研究。

*肖高明，E-mail：xiaogaoming617@163.com