謝 芳,陳 潔,俞玲玲
(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)
難治性高血壓(resistant hypertension,RH)又稱抵抗性高血壓或頑固性高血壓,是指對(duì)高血壓患者實(shí)施包括調(diào)整生活方式及應(yīng)用至少3種或以上足量降壓藥后血壓仍不能達(dá)正常參考值[1]。糖尿病是心腦血管疾病最重要的因素之一。持久的高血壓和高血糖將增加患者腦卒中、心肌梗死、心力衰竭以及腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重威脅患者的生命健康及生活質(zhì)量。2011年2月,本院內(nèi)分泌科收治1 例RH 合并糖尿病患者,經(jīng)治療和護(hù)理,病情好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。
患者,女,17歲。2009年8月確診為2型糖尿病,使用諾和30R 胰島素及二甲雙胍聯(lián)合降糖,血糖控制欠佳(空腹血糖12~17 mmol/L、餐后2h血糖18~26mmol/L)。2010年9月出現(xiàn)頭暈,外院診斷為高血壓,服用安博維、倍他樂克緩釋片等降壓藥,血壓控制不穩(wěn)定,曾在多家醫(yī)院診治療效不明顯。為進(jìn)一步診治,于2011年2月3日入住本科。入院主訴:頭暈、頭痛,無胸悶、心悸、惡心、嘔吐;入院檢查:精神軟,顏面潮紅,血壓202/116 mmHg,隨機(jī)血糖25 mmol/L;實(shí)驗(yàn)室檢查:靜脈空腹血糖18mmol/L,餐后2h血糖26mmol/L,C肽釋放試驗(yàn)提示高峰后延,高血壓3 項(xiàng)(血漿腎素-血管緊張素-醛固酮)檢查結(jié)果顯示在正常范圍,血去甲腎上腺素106.2pg/ml,血腎上腺素67.4pg/ml,24h尿皮質(zhì)醇304.5μg/L,血漿皮質(zhì)醇節(jié)律正常;ACTH 興奮試驗(yàn)及小劑量、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)均無陽性結(jié)果;頸部、腹部、腎臟、腎上腺、雙下肢及婦科B 超均無異常,垂體平掃+增強(qiáng)提示垂體微腺瘤。院內(nèi)外專家會(huì)診結(jié)果:高血壓原因不明。入院后予替米沙坦、硝苯地平控釋片、可樂定、富馬酸比索洛爾、甲磺酸多沙唑嗪控釋片口服及鹽酸烏拉地爾靜脈泵維持聯(lián)合降壓;二甲雙胍、羅格列酮片及胰島素靜脈泵聯(lián)合降糖。15d后空腹血糖6.3~10mmol/L、餐后2h血糖8~15mmol/L,胰島素靜脈泵改為胰島素皮下注射;42d 后血壓維持在120~160/80~110 mmHg,鹽酸烏拉地爾劑量減小(1~2ml/h)仍靜脈泵維持。住院60d病情穩(wěn)定出院。
2.1 心理護(hù)理 不良情緒是血壓、血糖控制差的重要因素之一,嚴(yán)重抑郁是引發(fā)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本例患者由于疾病久治不愈,血糖、血壓控制不佳,加之多次住院治療耗費(fèi)了較高醫(yī)療費(fèi)用及耽誤學(xué)業(yè),使患者心情焦慮、抑郁、失望,同時(shí)患者為青春期少女,情緒波動(dòng)大,住院期間曾多次與父母大聲吵架,2次擅自外出,導(dǎo)致血糖、血壓一過性升高。護(hù)士與患者建立良好的關(guān)系,每天3~5次與其交流,耐心傾聽患者的內(nèi)心感受,并表示同情和理解,告知負(fù)性情緒對(duì)疾病的影響,部分年輕護(hù)士給患者QQ 號(hào)碼,在網(wǎng)上給患者加油、鼓勁,同時(shí)給患者送賀卡、掛件、鮮花等小禮物,讓患者感受到護(hù)士的真心與誠意;與家屬溝通,鼓勵(lì)家屬陪伴,與醫(yī)生協(xié)商,讓患者、家屬參與治療方案制定,調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)能動(dòng)性,及時(shí)將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和檢查結(jié)果告知患者及家屬,增強(qiáng)患者及家屬治療信心,2周后患者情緒明顯改善,積極配合治療檢查。
2.2 飲食控制 飲食控制是高血壓、糖尿病的基本治療,在高血壓合并糖尿病的治療中更顯得至關(guān)重要。治療原則為低糖、低脂、低鈉、高纖維素飲食,少量多餐,控制總熱卡,以利于血糖、血壓平穩(wěn)[3]。本例患者因年齡偏小,有時(shí)會(huì)禁不住誘惑額外進(jìn)食肯德基套餐及巧克力等食物,導(dǎo)致血糖波動(dòng),因此耐心勸解,告知飲食控制的重要性;為滿足患者青春期生長(zhǎng)發(fā)育的需要,糖尿病專職護(hù)士聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科主任為患者制定個(gè)體套餐,每天額外補(bǔ)充1只雞蛋、200ml純牛奶、2只彌猴桃或1只橙子,經(jīng)健康宣教及合理調(diào)配飲食后,患者基本能配合醫(yī)院膳食。
2.3 密切病情觀察 密切觀察患者有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等高血壓癥狀,準(zhǔn)確、及時(shí)的血糖、血壓監(jiān)測(cè)為醫(yī)生調(diào)整藥物劑量和治療方案提供了客觀依據(jù),同時(shí)也為患者合理飲食和運(yùn)動(dòng)提供參考,增強(qiáng)患者治療的信心。患者住院期間每2h監(jiān)測(cè)血壓1次,水銀柱血壓計(jì)測(cè)量時(shí)注意盡量選擇同一體位、同一部位。使用胰島素靜脈泵降糖期間,每2h監(jiān)測(cè)微量法血糖1次,胰島素調(diào)整為皮下注射4次/d時(shí),監(jiān)測(cè)微量法血糖7次/d(三餐前后和睡前)。
2.4 用藥護(hù)理
2.4.1 準(zhǔn)確給藥 降壓治療:用鹽酸烏拉地爾100mg+NS 30ml微泵靜脈維持,期間聯(lián)合硝苯地平控釋片、替米沙坦、可樂定、富馬酸比索洛爾等口服藥物治療,可以互相抵消彼此的副作用且有協(xié)同降壓作用。降糖治療:常規(guī)優(yōu)泌林20IU+NS 40ml微泵靜推維持,速度根據(jù)血糖調(diào)整,血糖平穩(wěn)后改為賴脯胰島素+甘精胰島素皮下注射聯(lián)合二甲雙胍、羅格列酮片口服降糖治療。給藥過程,根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)調(diào)整劑量,口服降糖、降壓藥物要服藥到口,避免患者漏服或擅自調(diào)整微量泵速度;選擇肘部以上靜脈作好外周靜脈留置針置管,每48~72h更換靜脈穿刺部位,每天2次用等滲鹽水沖管,以防因輸注速度緩慢而堵管;經(jīng)常觀察靜脈穿刺部位有無紅腫、硬結(jié),警惕靜脈炎的發(fā)生。
2.4.2 藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理 密切觀察藥物的不良反應(yīng),如有無頭暈、黑朦、出汗、心悸、乏力、饑餓、意識(shí)改變等,隨時(shí)警惕患者體位性低血壓、低血糖的發(fā)生。指導(dǎo)患者床邊備糖果、餅干;經(jīng)常詢問患者的主訴,如有不適及時(shí)處理。本例患者入院后第10天在夜間數(shù)次出現(xiàn)一過性低血壓和低血糖現(xiàn)象,經(jīng)調(diào)整藥物劑量、改變體位及進(jìn)食后緩解。
2.5 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 運(yùn)動(dòng)治療是高血壓、糖尿病患者的基本治療之一,運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)體質(zhì),改善患者的心理狀態(tài),增強(qiáng)胰島素的敏感性,降低血糖、血壓,增強(qiáng)心血管的功能。根據(jù)血壓晝夜變化規(guī)律,避免血壓高峰時(shí)間行肢體功能鍛煉,防止因活動(dòng)后血壓進(jìn)一步升高而發(fā)生腦血管意外[4]。本例患者入院初期因血壓、血糖過高,指導(dǎo)患者臥床休息,餐后在床上活動(dòng)15~20 min,以利降糖、降壓;病情穩(wěn)定后,指導(dǎo)患者在家屬陪護(hù)下攜帶充電微泵儀(充電微泵儀帶有蓄電池,充電后可連續(xù)使用2~5h)在病區(qū)陽臺(tái)、走廊內(nèi)散步20~30min,注意安全,患者及家屬均能積極配合。
2.6 健康教育 高血壓和糖尿病為慢性疾病,健康教育貫穿患者治療始終。同時(shí)健康教育不應(yīng)只針對(duì)患者本人,家屬的健康教育也非常重要[5]?;颊咦≡浩陂g,向患者及家屬宣教高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí),做好疾病預(yù)防的意義,自測(cè)血壓、血糖的方法及注意事項(xiàng),使患者掌握高血壓、高血糖極危情況及低血壓、低血糖緊急事件的觀察及處理方法;告知患者疾病現(xiàn)狀、主要治療方法,督促患者按時(shí)服藥,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,合理安排飲食;囑患者出院后定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血糖并記錄,定時(shí)門診隨訪。
RH 和糖尿病是一慢性病程,需要醫(yī)、護(hù)、患等多方長(zhǎng)期共同努力,才能有效地控制血壓、血糖。良好的心理狀態(tài)是患者及家屬堅(jiān)持疾病正規(guī)治療的強(qiáng)大精神支柱,合理的飲食和運(yùn)動(dòng)是治療本病的基礎(chǔ),良好的血糖、血壓控制是治療本病的關(guān)鍵,規(guī)范用藥是治療本病的重點(diǎn),系統(tǒng)有效的健康教育可以提高患者的治療依從性,降低患者心腦血管的發(fā)病率和病死率,提高患者的生活質(zhì)量。
[1]Hermida RC,Ayala DE,Calvo,et al.Efects of time of day of treatment on ambulatory blood pressure pattern of patients with resistant liypertension[J].Hypertension,2005,46(4):1053-1059.
[2]張帆,胡大一,楊進(jìn)剛,等.高血壓合并焦慮、抑郁的發(fā)病率和相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,26(2):140-142.
[3]束旻.22例糖尿病合并高血壓護(hù)理體會(huì)[J].健康必讀雜志,2010,8(8):80.
[4]費(fèi)學(xué)芬,沈建紅,錢旭萍.時(shí)間護(hù)理對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后療效的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(11):1050-1051.
[5]羅娟英,吳桂真,汪小蓉.與家屬同步實(shí)施健康教育對(duì)難治性高血壓患者預(yù)后的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(12):1408.