謝 芳，陳 潔，俞玲玲

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

難治性高血壓（resistant hypertension，RH）又稱(chēng)抵抗性高血壓或頑固性高血壓，是指對(duì)高血壓患者實(shí)施包括調(diào)整生活方式及應(yīng)用至少3種或以上足量降壓藥后血壓仍不能達(dá)正常參考值［1］。糖尿病是心腦血管疾病最重要的因素之一。持久的高血壓和高血糖將增加患者腦卒中、心肌梗死、心力衰竭以及腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康及生活質(zhì)量。2011年2月，本院內(nèi)分泌科收治1 例RH 合并糖尿病患者，經(jīng)治療和護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，17歲。2009年8月確診為2型糖尿病，使用諾和30R 胰島素及二甲雙胍聯(lián)合降糖，血糖控制欠佳（空腹血糖12～17 mmol／L、餐后2h血糖18～26mmol／L）。2010年9月出現(xiàn)頭暈，外院診斷為高血壓，服用安博維、倍他樂(lè)克緩釋片等降壓藥，血壓控制不穩(wěn)定，曾在多家醫(yī)院診治療效不明顯。為進(jìn)一步診治，于2011年2月3日入住本科。入院主訴：頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、心悸、惡心、嘔吐；入院檢查：精神軟，顏面潮紅，血壓202／116 mmHg，隨機(jī)血糖25 mmol／L；實(shí)驗(yàn)室檢查：靜脈空腹血糖18mmol／L，餐后2h血糖26mmol／L，C肽釋放試驗(yàn)提示高峰后延，高血壓3 項(xiàng)（血漿腎素－血管緊張素－醛固酮）檢查結(jié)果顯示在正常范圍，血去甲腎上腺素106.2pg／ml，血腎上腺素67.4pg／ml，24h尿皮質(zhì)醇304.5μg／L，血漿皮質(zhì)醇節(jié)律正常；ACTH 興奮試驗(yàn)及小劑量、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)均無(wú)陽(yáng)性結(jié)果；頸部、腹部、腎臟、腎上腺、雙下肢及婦科B 超均無(wú)異常，垂體平掃＋增強(qiáng)提示垂體微腺瘤。院內(nèi)外專(zhuān)家會(huì)診結(jié)果：高血壓原因不明。入院后予替米沙坦、硝苯地平控釋片、可樂(lè)定、富馬酸比索洛爾、甲磺酸多沙唑嗪控釋片口服及鹽酸烏拉地爾靜脈泵維持聯(lián)合降壓；二甲雙胍、羅格列酮片及胰島素靜脈泵聯(lián)合降糖。15d后空腹血糖6.3～10mmol／L、餐后2h血糖8～15mmol／L，胰島素靜脈泵改為胰島素皮下注射；42d 后血壓維持在120～160／80～110 mmHg，鹽酸烏拉地爾劑量減?。?～2ml／h）仍靜脈泵維持。住院60d病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 不良情緒是血壓、血糖控制差的重要因素之一，嚴(yán)重抑郁是引發(fā)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。本例患者由于疾病久治不愈，血糖、血壓控制不佳，加之多次住院治療耗費(fèi)了較高醫(yī)療費(fèi)用及耽誤學(xué)業(yè)，使患者心情焦慮、抑郁、失望，同時(shí)患者為青春期少女，情緒波動(dòng)大，住院期間曾多次與父母大聲吵架，2次擅自外出，導(dǎo)致血糖、血壓一過(guò)性升高。護(hù)士與患者建立良好的關(guān)系，每天3～5次與其交流，耐心傾聽(tīng)患者的內(nèi)心感受，并表示同情和理解，告知負(fù)性情緒對(duì)疾病的影響，部分年輕護(hù)士給患者QQ 號(hào)碼，在網(wǎng)上給患者加油、鼓勁，同時(shí)給患者送賀卡、掛件、鮮花等小禮物，讓患者感受到護(hù)士的真心與誠(chéng)意；與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬陪伴，與醫(yī)生協(xié)商，讓患者、家屬參與治療方案制定，調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)能動(dòng)性，及時(shí)將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和檢查結(jié)果告知患者及家屬，增強(qiáng)患者及家屬治療信心，2周后患者情緒明顯改善，積極配合治療檢查。

2.2 飲食控制 飲食控制是高血壓、糖尿病的基本治療，在高血壓合并糖尿病的治療中更顯得至關(guān)重要。治療原則為低糖、低脂、低鈉、高纖維素飲食，少量多餐，控制總熱卡，以利于血糖、血壓平穩(wěn)［3］。本例患者因年齡偏小，有時(shí)會(huì)禁不住誘惑額外進(jìn)食肯德基套餐及巧克力等食物，導(dǎo)致血糖波動(dòng)，因此耐心勸解，告知飲食控制的重要性；為滿足患者青春期生長(zhǎng)發(fā)育的需要，糖尿病專(zhuān)職護(hù)士聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科主任為患者制定個(gè)體套餐，每天額外補(bǔ)充1只雞蛋、200ml純牛奶、2只彌猴桃或1只橙子，經(jīng)健康宣教及合理調(diào)配飲食后，患者基本能配合醫(yī)院膳食。

2.3 密切病情觀察 密切觀察患者有無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等高血壓癥狀，準(zhǔn)確、及時(shí)的血糖、血壓監(jiān)測(cè)為醫(yī)生調(diào)整藥物劑量和治療方案提供了客觀依據(jù)，同時(shí)也為患者合理飲食和運(yùn)動(dòng)提供參考，增強(qiáng)患者治療的信心?；颊咦≡浩陂g每2h監(jiān)測(cè)血壓1次，水銀柱血壓計(jì)測(cè)量時(shí)注意盡量選擇同一體位、同一部位。使用胰島素靜脈泵降糖期間，每2h監(jiān)測(cè)微量法血糖1次，胰島素調(diào)整為皮下注射4次／d時(shí)，監(jiān)測(cè)微量法血糖7次／d（三餐前后和睡前）。

2.4 用藥護(hù)理

2.4.1 準(zhǔn)確給藥 降壓治療：用鹽酸烏拉地爾100mg＋NS 30ml微泵靜脈維持，期間聯(lián)合硝苯地平控釋片、替米沙坦、可樂(lè)定、富馬酸比索洛爾等口服藥物治療，可以互相抵消彼此的副作用且有協(xié)同降壓作用。降糖治療：常規(guī)優(yōu)泌林20IU＋NS 40ml微泵靜推維持，速度根據(jù)血糖調(diào)整，血糖平穩(wěn)后改為賴(lài)脯胰島素＋甘精胰島素皮下注射聯(lián)合二甲雙胍、羅格列酮片口服降糖治療。給藥過(guò)程，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)調(diào)整劑量，口服降糖、降壓藥物要服藥到口，避免患者漏服或擅自調(diào)整微量泵速度；選擇肘部以上靜脈作好外周靜脈留置針置管，每48～72h更換靜脈穿刺部位，每天2次用等滲鹽水沖管，以防因輸注速度緩慢而堵管；經(jīng)常觀察靜脈穿刺部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)，警惕靜脈炎的發(fā)生。

2.4.2 藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理 密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如有無(wú)頭暈、黑朦、出汗、心悸、乏力、饑餓、意識(shí)改變等，隨時(shí)警惕患者體位性低血壓、低血糖的發(fā)生。指導(dǎo)患者床邊備糖果、餅干；經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者的主訴，如有不適及時(shí)處理。本例患者入院后第10天在夜間數(shù)次出現(xiàn)一過(guò)性低血壓和低血糖現(xiàn)象，經(jīng)調(diào)整藥物劑量、改變體位及進(jìn)食后緩解。

2.5 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 運(yùn)動(dòng)治療是高血壓、糖尿病患者的基本治療之一，運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)體質(zhì)，改善患者的心理狀態(tài)，增強(qiáng)胰島素的敏感性，降低血糖、血壓，增強(qiáng)心血管的功能。根據(jù)血壓晝夜變化規(guī)律，避免血壓高峰時(shí)間行肢體功能鍛煉，防止因活動(dòng)后血壓進(jìn)一步升高而發(fā)生腦血管意外［4］。本例患者入院初期因血壓、血糖過(guò)高，指導(dǎo)患者臥床休息，餐后在床上活動(dòng)15～20 min，以利降糖、降壓；病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者在家屬陪護(hù)下攜帶充電微泵儀（充電微泵儀帶有蓄電池，充電后可連續(xù)使用2～5h）在病區(qū)陽(yáng)臺(tái)、走廊內(nèi)散步20～30min，注意安全，患者及家屬均能積極配合。

2.6 健康教育 高血壓和糖尿病為慢性疾病，健康教育貫穿患者治療始終。同時(shí)健康教育不應(yīng)只針對(duì)患者本人，家屬的健康教育也非常重要［5］?；颊咦≡浩陂g，向患者及家屬宣教高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)，做好疾病預(yù)防的意義，自測(cè)血壓、血糖的方法及注意事項(xiàng)，使患者掌握高血壓、高血糖極危情況及低血壓、低血糖緊急事件的觀察及處理方法；告知患者疾病現(xiàn)狀、主要治療方法，督促患者按時(shí)服藥，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理安排飲食；囑患者出院后定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血糖并記錄，定時(shí)門(mén)診隨訪。

3 小 結(jié)

RH 和糖尿病是一慢性病程，需要醫(yī)、護(hù)、患等多方長(zhǎng)期共同努力，才能有效地控制血壓、血糖。良好的心理狀態(tài)是患者及家屬堅(jiān)持疾病正規(guī)治療的強(qiáng)大精神支柱，合理的飲食和運(yùn)動(dòng)是治療本病的基礎(chǔ)，良好的血糖、血壓控制是治療本病的關(guān)鍵，規(guī)范用藥是治療本病的重點(diǎn)，系統(tǒng)有效的健康教育可以提高患者的治療依從性，降低患者心腦血管的發(fā)病率和病死率，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］Hermida RC，Ayala DE，Calvo，et al.Efects of time of day of treatment on ambulatory blood pressure pattern of patients with resistant liypertension［J］.Hypertension，2005，46（4）：1053－1059.

［2］張帆，胡大一，楊進(jìn)剛，等.高血壓合并焦慮、抑郁的發(fā)病率和相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26（2）：140－142.

［3］束旻.22例糖尿病合并高血壓護(hù)理體會(huì)［J］.健康必讀雜志，2010，8（8）：80.

［4］費(fèi)學(xué)芬，沈建紅，錢(qián)旭萍.時(shí)間護(hù)理對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后療效的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（11）：1050－1051.

［5］羅娟英，吳桂真，汪小蓉.與家屬同步實(shí)施健康教育對(duì)難治性高血壓患者預(yù)后的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（12）：1408.