楊 敏，姚斌蓮

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC），是由外周靜脈置入導管，其頭端定位于中心靜脈的靜脈通路建立技術(shù)［1］，臨床應用廣泛［2-4］。PICC置管應用于造血干細胞移植患者，不僅能避免化療藥物造成的組織壞死，還是造血干細胞移植治療及營養(yǎng)支持的重要通路。但PICC長期留置存在許多潛在并發(fā)癥及拔管困難［5］問題。2011年12月，本院血液科1例造血干細胞移植患兒治療結(jié)束，PICC導管拔除時出現(xiàn)拔管困難，現(xiàn)將拔管困難原因分析及護理報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，8歲?；純阂蚍磸偷蜔?，2009年12月22日在本院骨髓復查確診急性再生障礙性貧血，為行異基因造血干細胞移植治療收治入院。2010年1月22日用賽丁格爾技術(shù)行PICC置管，先于右上肢貴要靜脈穿刺，因送管困難改右上肢頭靜脈穿刺，穿刺及送管過程順利，X線定位導管頭端位于胸7椎體上緣水平，送入導管38cm。帶管期間除置管第5天出現(xiàn)輕度靜脈炎經(jīng)對癥治療緩解后未出現(xiàn)導管相關(guān)并發(fā)癥。2011年2月因PICC導管留置達1年，計劃拔管，家屬拒絕拔管，簽署風險告知書，導管留置685d治療結(jié)束，于2011年12月12日行PICC導管拔除術(shù)。術(shù)前3d行常規(guī)預處理，拔管當日，患兒情緒穩(wěn)定，積極配合，正規(guī)流程拔管時，患兒右臂距導管穿刺口5cm處皮膚牽拉明顯，自訴疼痛明顯，放松導管，癥狀消失，此后采用多種方法均未能將導管拔出，血管B超和血管造影檢查顯示頭靜脈血流不暢，有2cm血栓形成，導管距穿刺口5cm處與靜脈黏連，長達3cm。12月14日，在數(shù)字減影血管造影下行PICC導管剝離術(shù)，但仍難將PICC導管與頭靜脈剝離，考慮行外科手術(shù)摘除黏連靜脈取PICC導管，轉(zhuǎn)外科治療。12月16日在全麻下行右上肢頭靜脈切開取導管術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利。患兒于2011年12月20日出院，術(shù)后2周拆除縫線，多次回訪穿刺側(cè)肢體無腫脹、疼痛。

2 拔管困難原因分析

2.1 導管留置時間過長 PICC導管留置時間目前暫無定論，國內(nèi)報道為1年［6］。隨著導管留置時間延長，導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也升高，并導致拔管困難增加。本例患兒導管留置1年后要拔除導管時，因家屬拒絕在治療未完全結(jié)束行常規(guī)拔管，導致導管留置時間長達約24個月，增加了拔管風險。

2.2 導管型號與血管管徑不相符 在非高速度滴注的情況下盡量選擇小管徑導管，導管越粗管壁對靜脈產(chǎn)生機械性刺激越強，越易引起局部血管內(nèi)膜反應性炎癥。導管作為異物進入靜脈，很快會被纖維蛋白和血漿蛋白包圍，緊接著產(chǎn)生血小板聚集，在某些情況下會進一步發(fā)展成為血栓或纖維鞘，使導管與血管壁黏連，導致拔管困難。本例患兒8歲，外周頭靜脈管徑比較細，但選擇了4F導管留置，使留置導管段靜脈血流緩慢，導管留置期間雖未發(fā)現(xiàn)置管側(cè)肢體腫脹和疼痛，測量臂圍亦未發(fā)現(xiàn)明顯變化，但拔管前血管B超檢查發(fā)現(xiàn)2cm血栓形成，說明PICC置管血栓形成是一長期緩慢的過程，是導致拔管困難的主要因素。

2.3 靜脈炎 靜脈炎是靜脈導管的機械刺激和化療藥物對靜脈管壁化學刺激導致的炎癥，表現(xiàn)為沿靜脈走向出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、靜脈條索狀改變、硬結(jié)等癥狀［7，8］。靜脈炎的發(fā)生易導致血液長期淤滯形成血栓，使漂浮的導管與血管壁相黏連，導致拔管困難。本例患兒在PICC置管后5d，距穿刺口5cm處出現(xiàn)硬結(jié)，經(jīng)血管B超檢查未見血栓形成，用自制清涼膏外敷處理后癥狀緩解，此外該患兒因病情需要行大量激素和抗排異藥物治療，使機體免疫力下降，對靜脈壁損傷的修復能力降低，化療藥物的化學刺激使血管內(nèi)皮增生致靜脈管壁狹窄，造成拔管困難。

2.4 血管痙攣和血管收縮 患兒年紀小，擔心拔管時疼痛，導致緊張、害怕、恐懼的心理改變，可使交感神經(jīng)興奮性增強，引起血管痙攣和收縮，增加了導管與血管內(nèi)膜的摩擦，加大了拔管時的難度。

3 護理對策

3.1 置管前評估靜脈及選擇適宜的導管型號為了減少小兒PICC拔管困難的發(fā)生，在置管前充分評估患兒的靜脈狀況，選擇粗、直、瓣膜少的靜脈如貴要靜脈，盡量選擇肘上，減少導管在體內(nèi)的留置長度，以減少靜脈炎和感染的發(fā)生率。置入導管選擇時，注意選與靜脈管徑相匹配的型號導管，避免影響靜脈血流導致血栓的發(fā)生。

3.2 置管期間加強觀察預防導管相關(guān)并發(fā)癥置管期間加強導管維護，減少靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。除常規(guī)定時觀察置管側(cè)肢體腫脹、疼痛等癥狀及測量臂圍外，定期行血管B超和X線檢查，觀察血管血流情況和導管頭端位置，做到早期發(fā)現(xiàn)和早期處理靜脈血栓。

3.3 按規(guī)定拔管 根據(jù)國內(nèi)報道，PICC導管留置時間為1年［6］。加強對PICC長期置管患兒及家長的宣教，告知延長導管留置時間的風險，嚴格按規(guī)定時間更換留置導管。

3.4 拔管注意點 拔管前與患兒做好溝通，通過場景模擬減少患兒對拔管產(chǎn)生的恐懼感。拔管過程可由患兒家長陪伴，分散注意力，減輕患兒緊張情緒；拔管出現(xiàn)阻力感時，切勿強行拔管，以免導管斷裂，可在穿刺口上端濕熱敷，期間配合喜遼妥軟膏按摩，緩解疼痛癥狀。

4 小 結(jié)

PICC拔管困難的原因是多方面的，如導管留置時間過長、導管型號與血管管徑不相符、靜脈炎、血管痙攣和血管收縮等。置管前評估靜脈及選擇適宜的導管型號，置管期間加強觀察預防導管相關(guān)并發(fā)癥，嚴格導管留置時間，按規(guī)定拔管，拔管時注意做好患兒心理護理，規(guī)范拔管，以降低拔管難度。

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