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        改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的安全護(hù)理改進(jìn)

        2013-04-07 17:38:28吳英俊陳肖敏吳王芳王建彪
        護(hù)理與康復(fù) 2013年9期
        關(guān)鍵詞:皮緣保護(hù)套筆頭

        吳英俊,陳肖敏,吳王芳,高 力,王建彪

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

        手術(shù)切除是甲狀腺疾病的主要治療方法,傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)都會(huì)在患者頸部留下一條很長(zhǎng)的瘢痕。經(jīng)前頸部單一小切口入路機(jī)械牽張法成腔內(nèi)鏡或內(nèi)鏡輔助下行甲狀腺手術(shù),是一種新的微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)術(shù)式,由意大利醫(yī)生 Miccoli最早提出[1],本院對(duì)經(jīng)典的Miccoli術(shù)式進(jìn)行了改良和創(chuàng)新,使該術(shù)式的操作難度大幅下降、手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大、手術(shù)安全性和微創(chuàng)美容效果提高,并命名為改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)[2-4]。作為一種全新的手術(shù)操作模式,目前尚缺乏手術(shù)護(hù)理配合和安全護(hù)理方面的深入研究和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。筆者在對(duì)改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的護(hù)理配合中,針對(duì)安全護(hù)理要求提出相應(yīng)改進(jìn)措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 對(duì)象 2010年7月至2011年8月,在本院接受改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)治療患者630例,男127例,女503例;年齡18~66歲,平均年齡43歲;甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫220例,甲狀腺癌410例。

        1.2 手術(shù)方法簡(jiǎn)介 全身麻醉后,置患者于仰臥、頭后傾頸輕度過(guò)伸位,常規(guī)包頭,消毒鋪巾;采用定點(diǎn)測(cè)量壓痕法[5],做標(biāo)準(zhǔn)前下頸線弧型切口,長(zhǎng)2.0~4.0cm(根據(jù)患者頸部特征和腫塊大小確定),切開(kāi)皮膚、皮下組織,向上及下翻瓣,切開(kāi)白線,牽分帶狀肌,顯露甲狀腺峽部;采用 WSM-I型建腔器于帶狀肌下建立手術(shù)腔室[6],置入內(nèi)鏡,以超聲刀為主,圓頭吸引器、高頻電刀和扁桃體鉗等器械為輔,于內(nèi)鏡放大視野下行手術(shù)操作。

        1.3 安全護(hù)理改進(jìn)措施

        1.3.1 電刀筆頭保護(hù)套的研制 高頻電刀筆頭裸露的金屬段長(zhǎng)約2.5cm,為減少術(shù)中電刀對(duì)切口及周圍組織的灼傷,筆者研制了電刀筆頭保護(hù)套。選用5號(hào)半輸液針,剪取其連接頭端的一小段(約2.5cm)套于電刀筆頭上,使電刀筆頭頭端金屬露出約0.4cm左右,同時(shí)將連接頭帽端旋入電刀藍(lán)色橡膠絕緣層內(nèi)約0.3cm。

        1.3.2 眼睛保護(hù)措施的改進(jìn) 全麻患者的眼睛容易引發(fā)暴露性角膜炎[7],改良 Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)中各項(xiàng)操作難免會(huì)觸及患者眼部,增加術(shù)后眼部并發(fā)癥的發(fā)生。因此,術(shù)前和術(shù)中做好眼睛保護(hù)十分重要。筆者采用3L輸液小敷貼(6cm×7cm)2張,全麻后閉合患者上下眼瞼,將小敷貼分別貼于雙眼,同時(shí)將3L敷貼中部正方形較厚的柔軟海綿區(qū)正對(duì)于患者上下瞼皮膚,外加無(wú)菌大方巾包裹患者鼻根以上部分;手術(shù)中注意對(duì)WSM-I型建腔器的位置固定,避免對(duì)患者眼部觸壓;手術(shù)結(jié)束后打開(kāi)無(wú)菌方巾,再輕柔地揭去眼瞼上方的小敷貼。

        1.3.3 切口保護(hù)的改進(jìn) 改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)由于切口小、器械進(jìn)出工作腔室頻繁和大部分操作于內(nèi)鏡下完成,術(shù)者不易觀察到操作器械對(duì)皮緣的觸碰情況,易出現(xiàn)切口周圍皮膚灼傷和牽拉傷,嚴(yán)重者影響切口愈合,導(dǎo)致術(shù)后切口瘢痕增生,降低患者對(duì)手術(shù)的滿意程度。筆者提出:采用1%腎上腺素8gtt+等滲鹽水50ml混合,于切口皮下注射后再切開(kāi)皮膚和皮下組織,從而達(dá)到收縮血管、減少皮緣出血,減少切口制備過(guò)程中電刀對(duì)皮緣的燒灼止血次數(shù);醫(yī)生切口入路制備完成后,采用3L輸液6cm×7cm敷貼內(nèi)的靜脈針固定條(1張敷貼內(nèi)有2條固定條),用4條以菱形方式貼于切口周圍,并用4-0可吸收線將敷貼和皮膚縫合,術(shù)中對(duì)切口周圍皮膚起到很好的保護(hù)作用。

        2 結(jié) 果

        630例均順利完成手術(shù)。術(shù)中未發(fā)生電刀筆頭保護(hù)套脫落、保護(hù)套頭端高溫?zé)栖浕F(xiàn)象;切口皮緣輕度灼傷16例(2.54%)、中度灼傷5例(0.79%),均為超聲刀刀頭工作中長(zhǎng)時(shí)間接觸皮緣熱量透過(guò)敷貼,或是刀頭灼燙破敷貼后引起皮緣燙傷;術(shù)后未出現(xiàn)暴露性角膜炎、結(jié)膜炎、眼周疼痛等并發(fā)癥。

        3 體 會(huì)

        3.1 使用電刀筆頭保護(hù)套的優(yōu)點(diǎn) 改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù),由于切口小、手術(shù)操作腔室小和操作點(diǎn)周圍神經(jīng)和甲狀旁腺等重要結(jié)構(gòu)多,術(shù)中電刀筆頭裸露的金屬易燒灼誤傷操作點(diǎn)周圍的重要結(jié)構(gòu)和切口周圍皮緣,增加喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率,并且影響術(shù)后切口美觀,增加瘢痕增生的概率。因此,研制合適的電刀筆頭保護(hù)套對(duì)于手術(shù)操作極為重要。程麗霞和薛水蘭[8]提出在電刀筆頭上套橡膠導(dǎo)尿管,但在實(shí)際操作過(guò)程中,由于血跡及沖洗液對(duì)電刀筆頭的濕潤(rùn)作用,保護(hù)套經(jīng)常會(huì)滑出,裸露的電刀筆頭同樣會(huì)灼傷其周圍組織,同時(shí)增加保護(hù)套遺留在患者體內(nèi)的危險(xiǎn),另外導(dǎo)尿管管壁較厚,套于電刀筆頭上對(duì)于改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)等在小空間內(nèi)完成的操作則顯得笨拙,影響電刀的靈活性。筆者采用的5號(hào)半輸液針連接頭,管壁薄且透明光滑,富有彈性,與筆頭直徑吻合良好,其連接頭端還可部分旋入電刀筆頭橡膠絕緣壁內(nèi),起鎖緊作用,術(shù)中很難脫落,同時(shí)又不會(huì)影響電刀的操縱靈活性,使手術(shù)安全性提高,操作點(diǎn)周圍結(jié)構(gòu)誤傷和切口周圍皮緣灼傷的發(fā)生率下降。另外該電刀保護(hù)套還具有取材方便、制作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn),且該保護(hù)套一次性使用,可避免交叉感染。本文資料顯示,630例手術(shù)中未發(fā)生1起電刀筆頭保護(hù)套脫落及保護(hù)套頭端高溫?zé)栖浕F(xiàn)象。

        3.2 減少了眼部并發(fā)癥 全麻患者術(shù)前若不采取預(yù)防性角膜保護(hù)措施,出現(xiàn)暴露性角膜炎的概率為40.0%~66.4%[7,9,10]。改良 Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)者站于患者頭位,尤其是手術(shù)醫(yī)生的二助通常站于患者頭側(cè),同時(shí)WSM-I型建腔器的支撐架和提吊調(diào)節(jié)器常安置于患者顏面部上方,術(shù)中難免會(huì)觸碰患者眼部,增加眼部并發(fā)癥的發(fā)生率。在全麻后閉合患者上下眼瞼并用敷貼遮蓋和固定,可避免全身麻醉加肌松藥作用后患者的閉眼不能,并可減少淚液的蒸發(fā);此外3L敷貼中部正方形較厚的柔軟海綿區(qū)和其外面無(wú)菌大方巾可有效遮擋術(shù)者和器械等對(duì)眼部的摩擦及觸碰,630例患者使用該方法后無(wú)1例發(fā)生暴露性角膜炎、結(jié)膜炎和眼周疼痛等眼部并發(fā)癥。

        3.3 提升了切口保護(hù)效果 改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)在頸前部切口僅2.0~4.0cm,手術(shù)采用WSM-I型建腔器機(jī)械牽張法成腔,術(shù)中需根據(jù)操作點(diǎn)的變化實(shí)時(shí)調(diào)整提吊鉤的位置,易發(fā)生切口周圍皮緣的灼傷。本院改進(jìn)前采用無(wú)菌薄膜貼張貼于切口周圍的保護(hù)方法,420例手術(shù)中切口周圍皮緣灼傷的發(fā)生率為16.7%,改進(jìn)切口保護(hù)方法后,不僅能降低切口皮緣灼傷的發(fā)生率,也不影響提吊鉤對(duì)切口的牽張成腔作用,不減少切口原有大小,且保護(hù)條術(shù)中不易脫落。本文資料顯示,630例改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù),發(fā)生切口皮緣輕度灼傷2.54%、中度灼傷0.79%,且為電刀頭工作時(shí)長(zhǎng)時(shí)間接觸皮緣,使熱量透過(guò)敷貼,或者是刀頭灼燙破敷貼后引起的皮緣燙傷。

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