李學(xué)慧，霍 青

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院2010級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

·綜 述·

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥證侯研究概況

李學(xué)慧1，霍 青2

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院2010級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退行性變以及骨的脆性增加為特征的全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松癥主要包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，其中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和老年性骨質(zhì)疏松癥兩種。

近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)骨質(zhì)疏松辨證分型進(jìn)行了深入的研究和探討， 使分證日趨完善，重點(diǎn)證候更加突出?，F(xiàn)就骨質(zhì)疏松癥的證候研究概況綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 骨質(zhì)疏松癥與腎虛的關(guān)系

骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)“骨痿”、“骨痹”范疇。主要病機(jī)為腎虛[1]。腎為先天之本，主藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，故骨為腎所主，腎精的盛衰影響骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、強(qiáng)盛、衰弱的全過(guò)程。腎虛導(dǎo)致精虧，精虧導(dǎo)致髓失所養(yǎng)，成為骨髓空虛的骨質(zhì)疏松癥。腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養(yǎng)而強(qiáng)健有力。腎陰是以腎精為主體的精微物質(zhì)，能滋潤(rùn)骨體，充養(yǎng)髓竅。腎陽(yáng)即命門(mén)之火，為精神之舍，元?dú)庵?，能宣化精液，溫養(yǎng)全身，抵御外邪，促進(jìn)人體對(duì)精微物質(zhì)的吸收和利用，且有修長(zhǎng)骨骼、防止骨體有效成份丟失的作用。腎（氣，陰、陽(yáng)）的不足，影響骨髓和血之化源，精不生髓，骨失髓血充養(yǎng)，發(fā)生骨骼脆弱無(wú)力 ?！峨y經(jīng)》謂：“一損損于皮毛，二損損于血脈，三損損于肌肉，四損損于筋，五損損于骨，骨痿不能起于床?！薄端赝ど瞎盘煺嬲摗分^：“女子七歲，腎氣虛，齒更發(fā)長(zhǎng)，七七，任脈虛，天癸竭，地道不通。丈夫八歲，腎氣實(shí)，八八，則齒去矣。”

1.2 骨質(zhì)疏松癥與脾胃的關(guān)系

脾為后天之本，主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾虛導(dǎo)致化源不足，骨髓失養(yǎng)；另外，脾合肌肉、主四肢，脾虛化源不足，導(dǎo)致肌肉瘦弱，四肢痿廢不用。脾虛為骨質(zhì)疏松癥的重要病機(jī)?！端貑?wèn)》謂：“脾主身之肌肉”，脾健則肢體強(qiáng)勁有力。脾主腐熟水谷，運(yùn)化精微，上輸于肺，下歸于腎。脾虛不健，必然影響腎藏之精?！薄秲?nèi)經(jīng)》謂：“夫精者，身之本也?！本邢忍旌秃筇熘?，先天之精稟受于父母，后天之精來(lái)源干飲食，由脾所化生。先天之精與后天之精是相互依存、相互促進(jìn)的。若脾虛，則運(yùn)化不足，津液虧損，生化無(wú)源，則導(dǎo)致腎精虧乏，骨質(zhì)失養(yǎng)。

1.3 骨質(zhì)疏松癥與肝的關(guān)系

《素問(wèn)·五臟生成篇》謂：“肝之合筋也，其榮爪也?！倍罱j(luò)骨，骨連筋，筋骨關(guān)系密切。而爪甲也為“骨之余”。肝氣充足，筋則堅(jiān)韌有力，肝氣不充，筋軟松馳，骨無(wú)堅(jiān)強(qiáng)的筋膜約束濡養(yǎng)，則萎弱無(wú)力，活動(dòng)不利。肝藏血，腎藏精，腎中精氣的充盛有賴于血液的滋養(yǎng)，肝血不足可引起腎精虧損。

2 證候分型

2.1 證候分型現(xiàn)狀

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥目前缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。魏之玉等[2]將原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為腎虛型、脾虛型、肝郁型和其他型。陳維靜等[3]對(duì)109例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者按病情的演變過(guò)程分為平人骨痿型、肝腎陰虛性、脾腎陽(yáng)虛型和腎虛瘀滯型。劉慶思等[4]認(rèn)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生主要與腎虛、脾虛和血瘀有關(guān)，其中腎虛是其主要原因，其病機(jī)特點(diǎn)可概括為多虛、多瘀，并由此分為腎陽(yáng)虛衰，肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、氣滯血瘀。卿多舜等[5]將原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為肝腎陰虛、腎陽(yáng)虛微、腎精不足、氣血不足、氣滯血瘀五型。許書(shū)亮等[6]將骨質(zhì)疏松癥分為腎虛肝弱、脾虛血少、氣滯血瘀型。何才勇等[7]用中醫(yī)衰老基本病機(jī)理論及相關(guān)研究基礎(chǔ)的優(yōu)勢(shì)，在繼承歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，將骨質(zhì)疏松癥分為腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、脾腎陽(yáng)虛，氣血兩虛型。

2.2 證型相關(guān)性研究

方朝暉等[8]將老年性骨質(zhì)疏松癥分為脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、瘀血阻絡(luò)型，對(duì)其常見(jiàn)證候的發(fā)生、分布規(guī)律進(jìn)行了分析歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)老年性骨質(zhì)疏松患者的年齡、性別、病情程度都與中醫(yī)證候有一定的聯(lián)系。葛繼榮等[9]在福州地區(qū)抽樣檢查543例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，按中醫(yī)辨證分型，檢測(cè)腰椎和股骨上段骨密度，結(jié)果女性中醫(yī)證型與骨密度無(wú)相關(guān)性，男性腎陰虛患者股骨頸密度明顯高于腎陽(yáng)虛者，顯示腎虛是骨質(zhì)疏松癥的主要病因，肝脾虧虛多伴有腎虛，男性中醫(yī)證型與骨密度有一定的相關(guān)性。韓麗萍等[10]選取骨質(zhì)疏松癥患者159例，分為腎陽(yáng)虛、腎陰虛、腎陰陽(yáng)兩虛、肝腎陰虛、脾胃氣虛型，用雙能X線骨密度儀檢測(cè)各證L1-L4骨密度的平均值、L1骨礦含量值以及不同年齡段患者的骨密度值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果顯示骨密度與骨質(zhì)疏松癥腎虛證有相關(guān)性，骨密度水平可以作為骨質(zhì)疏松腎虛證臨床診斷的客觀標(biāo)準(zhǔn)。張俐等[11]為了探討男性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型的實(shí)質(zhì)，將原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者按中醫(yī)臨床辨證分為腎陽(yáng)虛型、腎陰虛型和非腎虛型，采用回歸和判別分析法來(lái)研究骨密度、血清激素、血生化、血清微量元素、尿生化等指標(biāo)與中醫(yī)證型的相關(guān)性。結(jié)果顯示男性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證型與骨代謝生化指標(biāo)有密切關(guān)系，骨代謝生化指標(biāo)的改變是辨證分型的基礎(chǔ)。由此認(rèn)為，用相關(guān)骨代謝生化指標(biāo)作為中醫(yī)證型的現(xiàn)代指標(biāo)是合理可行的，從而更深入地揭示了原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型的本質(zhì)，為本病中醫(yī)辨證的客觀化奠定了基礎(chǔ)。并且，提出研究有助于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷、診斷和分型，骨質(zhì)疏松和骨折的危險(xiǎn)人群普查，骨丟失率評(píng)價(jià)，骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療效果分析，以及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)辨證分型的客觀化標(biāo)準(zhǔn)建立。李中萬(wàn)等[12]根據(jù)中醫(yī)辨證分型的原則，將130例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者分為腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、氣滯血瘀四型，分析ET、NO在不同證型間變化的內(nèi)在聯(lián)系。結(jié)果ET-1、NO、BDM、E2在氣滯血瘀組與腎陽(yáng)虛衰組中均有顯著的差異，氣滯血瘀組ET-1與其余三組比較明顯增高，且均有顯著差異。由此認(rèn)為ET可以作為區(qū)別氣滯血瘀型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥與其它三型的客觀物質(zhì)指標(biāo)，并且在進(jìn)行對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥辨證分型過(guò)程中，可以把ET-1氣滯血瘀作為微觀檢測(cè)指標(biāo)。吳健雄等[13]將80例分為腎陽(yáng)虛衰、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、氣滯血瘀，檢測(cè)雌二醇（E2）、睪酮（T）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-a）、胰島素生長(zhǎng)因子IGF-1）、骨保護(hù)素（OPG）、骨鈣素（BGP）。發(fā)現(xiàn)雌二醇（E2）/胰島素生長(zhǎng)因子IGF-1）兩個(gè)指標(biāo)可以作為骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型虛證（腎陽(yáng)虛衰或肝腎陰虛）與實(shí)證（氣滯血瘀）的鑒別診斷指標(biāo)之一，中醫(yī)證型存在客觀的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)。葛繼榮等[14]以腎虛型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者為對(duì)象，按照中醫(yī)辨證分為腎陰虛、腎陽(yáng)虛和腎陰陽(yáng)兩虛三型，采用聚合酶鏈反應(yīng)限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性技術(shù)檢測(cè)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的維生素D受體基因多態(tài)性，研究發(fā)現(xiàn)在某些基因型中，腎陰虛、腎陽(yáng)虛和腎陰陽(yáng)兩虛三型骨密度比較，只有腎陰陽(yáng)兩虛的腰椎骨密度明顯低于腎陰虛（P＜0.05），而其他中醫(yī)證型相近（P＞0.05），提示維生素D受體基因BmsI多態(tài)性聯(lián)合中醫(yī)證型與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者骨密度存在相關(guān)性。還有人通過(guò)研究絕經(jīng)后女性雌激素受體基因多態(tài)性與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，表明雌激素受體基因多態(tài)性中特定的基因與腎虛辨證分型有著密切的關(guān)系，根據(jù)遺傳基因的多態(tài)性可以作為組方用藥變化的手段[15]。

2.3 癥證候分型方法

謝雁鳴等[16]對(duì)520例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，根據(jù)臨床流行病學(xué)調(diào)查和調(diào)查問(wèn)卷的方法，采用描述性統(tǒng)計(jì)、聚類分析和決策樹(shù)等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，認(rèn)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要證候因素為陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、氣滯、濕濁和血瘀，常見(jiàn)證候?yàn)槟I陽(yáng)虛證、腎精不足證、腎氣虛證、腎陰陽(yáng)兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、腎陰虛證和肝腎陰虛證。方朝暉等[17]研究1000例老年性骨質(zhì)疏松癥證候分布與組合規(guī)律，發(fā)現(xiàn)瘀血阻絡(luò)、脾腎陽(yáng)虛、脾腎氣虛、肝腎陰虛4個(gè)證候的發(fā)生概率有顯著差異。認(rèn)為以這4個(gè)基本證候獨(dú)立診斷的方法，能夠更靈活、更準(zhǔn)確地反映中醫(yī)證候的特點(diǎn)，使證候診斷具有可行性和重復(fù)性。黃宏興等[18]采用聚類分析的方法，將骨質(zhì)疏松癥分為肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型、氣血兩虛型、氣滯血瘀型

3 小 結(jié)

骨質(zhì)疏松癥辨證分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏系統(tǒng)的、整體水平的研究。近年來(lái)隨著現(xiàn)代科學(xué)研究的深入，骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)辨證的客觀化指標(biāo)日趨多樣化，已經(jīng)為實(shí)現(xiàn)辨證分型的客觀化積累了大量的資料。今后，應(yīng)在現(xiàn)有資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行統(tǒng)一的多中心、大樣本綜合性研究，尋找一些更特異的指標(biāo)并使之定量化、標(biāo)準(zhǔn)化，從不同層次、不同視覺(jué)進(jìn)行更為深入的研究和探索

[1]劉忠厚.骨礦與臨床[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2006：237-249.

[2]魏之玉，張洪，霍青.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)研究近況[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，1997，3（1）：83.

[3]陳維靜，劉新梅，廉紅真，等.中醫(yī)辨證治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（附109例報(bào)告）[J].中醫(yī)藥研究，1999，15（3）：29.

[4]劉慶思，莊洪，黃宏興.骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)結(jié)合治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[5]卿多舜，匡高峰，彭明華，等.中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松的臨床研究[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，1990，31（1）：45.

[6]許書(shū)亮，張永寶.骨質(zhì)疏松的辨證分型與治療[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，1995，3（4）：30-32.

[7]何才勇，葉友萍.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)辨證[J].長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，17（4）：26.

[8]方朝暉，耿家金，張有志.1000例老年性骨質(zhì)疏松證候分布與組合規(guī)律研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2007，14（5）：15-17.

[9]葛繼榮，陳可，王和鳴.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)辨證分型研究[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，15（1）：9-11.

[10]韓麗萍，劉實(shí).體質(zhì)與骨質(zhì)疏松癥證候演變探討[J].陜西中醫(yī)院學(xué)報(bào)，2007，30（6）：5.

[11]張俐，王占朝，張安楨.男性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型的實(shí)質(zhì)探討[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2004，12（3）：1-5.

[12]李中萬(wàn)，莊洪，李釗，等.ET、NO與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型關(guān)系的臨床初探[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷雜志，2005，13（1）：5-8.

[13]吳健雄，黃崇博，蔡樺，等.骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證型與細(xì)胞因子、性激素、骨鈣素的相關(guān)性臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷雜志，2008，16（6）：1-9.

[14]葛繼榮，李生強(qiáng)，朱小香.不同中醫(yī)證型及維生素D受體基因BmsI多態(tài)性與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者骨密度的關(guān)系[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10（15）：42-44.

[15]安勝軍，李恩，佟曉旭，等.雌激素受體基因多態(tài)性與女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)辨證分型關(guān)系的研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20（12）：907-910.

[16]謝雁鳴，朱蕓茵，葛繼榮，等.基于臨床流行病學(xué)調(diào)查的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)基本證候研究[J].世界科學(xué)技術(shù)—中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2007，9（2）：38-44.

[17]方朝暉，耿家金，張有志，等.186例老年性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)癥候調(diào)查對(duì)照研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2004，11（7）：614-615.

[18]黃宏興，黃紅，陳希，等.骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型的聚類分析[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24（3）：180-183.

R255.691.44

A

1004-2814(2013)03-222-02

2012-12-03