王 琳

（重慶市云陽(yáng)縣中醫(yī)院外科，重慶 云陽(yáng)404500）

法洛四聯(lián)征是常見的發(fā)紺型先天性心臟病之一，由肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥厚所致，占先心病的12%～14%［1］。法洛四聯(lián)征主要用外科手術(shù)治療，但由于外科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)死亡率為16.0%～21.5%［2］。術(shù)后因患者有較多的炎性滲出物及呼吸道分泌物，再加手術(shù)創(chuàng)傷與引流部位疼痛，所以不能進(jìn)行有效的深呼吸和咳嗽排痰［3］，易發(fā)生肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭而致死亡。因此，做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，必須加強(qiáng)術(shù)后呼吸道護(hù)理。

1 術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備

多飲水，防止血液過(guò)于濃縮。術(shù)前靜脈補(bǔ)液，以防止脫水導(dǎo)致血黏稠度增加，誘發(fā)缺氧。一般患者術(shù)前均有一定程度紫紺，每日應(yīng)常規(guī)吸氧2～3次，每次15～30min［4］。

術(shù)前要注意保暖，避免受涼感冒。保持室內(nèi)空氣清新，避免接觸感染源，室溫應(yīng)保持在18～22℃，濕度保持在50%～60%［5］。術(shù)前有呼吸道感染者或有其他并發(fā)癥應(yīng)積極治療，必要時(shí)作痰細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，規(guī)范使用抗生素。

2 術(shù)后呼吸道護(hù)理

氣管插管護(hù)理。嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、呼吸、血壓、血氧飽和度、心電圖等，注意有無(wú)煩躁、紫紺，導(dǎo)管固定是否牢固，外露是否過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，吸痰管插入是否順利，氣道有無(wú)堵塞等，觀察呼吸的節(jié)律、頻率、深淺度。應(yīng)檢查并記錄氣管插管放置的深度，防止患者自行拔出氣管插管。定時(shí)向氣管插管內(nèi)滴入生理鹽水，20%碳酸氫鈉或抗生素，沿管壁滴入，可有效預(yù)防感染。定期清洗消毒內(nèi)管清洗時(shí)應(yīng)注意內(nèi)管內(nèi)的黏稠痰液及干痂等，徹底清洗后消毒，清洗次數(shù)以管內(nèi)積聚痰液量的多少而定，最少每日2次。

呼吸機(jī)管理。術(shù)后常規(guī)接呼吸機(jī)輔助呼吸，氧濃度50～80%，呼氣末正壓（PEEP）2～6cm。有研究報(bào)道，呼氣末正壓輔助呼吸，至少每4h復(fù)查1次學(xué)氣分析，根據(jù)學(xué)氣分析結(jié)果及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿平衡。返室后即拍1次床旁X線片，觀察肺部情況及氣管插管深度。注意呼吸機(jī)的加溫加濕，及時(shí)添加無(wú)菌的蒸餾水［6］。對(duì)有拔管指征者應(yīng)盡早拔出氣管插管以減少肺部感染及呼吸道并發(fā)癥［7］。

保持呼吸道通暢。手術(shù)當(dāng)天返回ICU的患者，交接完畢后酌情吸痰1次，以觀察呼吸道的分泌物情況并對(duì)其整體的肺功能做個(gè)判斷。以后每4h吸1次痰，如呼吸道分泌物多時(shí)，應(yīng)增加吸痰次數(shù)。帶呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)的患者（1周以上）應(yīng)留取痰標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。有較多側(cè)枝循環(huán)形成的患者，術(shù)后有可能因?yàn)榉窝髁康脑黾映霈F(xiàn)肺部出血的現(xiàn)象，須注意與吸痰時(shí)呼吸道引起的局部小血管出血相鑒別。一旦判斷為肺部出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。同時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑防止患者嗆咳，加重出血［8］。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕、準(zhǔn)、快，每次吸痰不超過(guò)15s。吸痰管要選擇一次性硅膠多孔導(dǎo)管，外徑與氣管插管的內(nèi)徑比應(yīng)小于0.5，使空氣從氣管插管吸入以取代被吸痰管抽出的氣體，預(yù)防過(guò)度負(fù)壓而致的肺不張［9］。插入吸痰管要淺，先吸氣管內(nèi)分泌物，然后吸鼻、口腔內(nèi)分泌物［10］。能保持呼吸道通暢即可，不必強(qiáng)求徹底吸痰，更不可反復(fù)吸痰，以免刺激引起再度出血。

氣道濕化。正常吸入的空氣經(jīng)鼻、咽、喉是均對(duì)其有濕潤(rùn)、清潔的作用，而氣管插管后直接經(jīng)氣管導(dǎo)管吸入的空氣可導(dǎo)致呼吸道干燥、使黏膜損傷、纖毛活力下降，而出現(xiàn)痰結(jié)痂堵塞氣道、呼吸感染等，從而加重呼吸道阻塞。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，濕化罐的溫度為30～37℃，良好的吸入氣體溫度與濕度能保持呼吸道纖毛正常排出分泌物的功能［11］。痰液黏稠者可以通過(guò)氣道內(nèi)注入霧化劑而稀釋痰液，促進(jìn)排痰［12］，防止分泌物黏稠形成痰痂，吸入濕熱的氣體可以減少氣道黏膜的刺激，減少支氣管痙攣和哮喘［13］。藥物濕化可防止痰痂形成，預(yù)防肺部感染［14］。常用濕化液吸入注射器內(nèi)，去掉針頭后直接滴入或推入氣管內(nèi)，一般吸完痰后滴入，但這種方法可引起患者嗆咳，不能使藥物進(jìn)入肺內(nèi)，同時(shí)咳嗽可引起患者心率加快、血壓升高等，并會(huì)將部分藥液咳出，影響濕化效果。因此可采用氣管內(nèi)持續(xù)滴藥法，將輸液管剪去針頭，用頭皮針軟管直接插入氣管導(dǎo)管內(nèi)6～8cm［15］，并用膠布固定在氣管插管上，以3～5滴/min持續(xù)滴入，以每小時(shí)持續(xù)滴入5～15mL濕化液的方法濕化氣道效果較好。其弊端是吸痰時(shí)可能將濕化管帶出，增加污染機(jī)會(huì)。

口腔護(hù)理。機(jī)械通氣患者每天給予2次口腔護(hù)理，以減少細(xì)菌數(shù)，并能防止口腔黏膜干燥，提高黏膜吞噬、排除、消滅細(xì)菌的能力。根據(jù)pH值選用口腔清洗液，pH值高用2%～3%硼酸液擦洗，pH值低用2%NaHCO3擦洗，pH值中性用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗。對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者，應(yīng)對(duì)口腔分泌物進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果（每周1次）適當(dāng)選擇口腔局部用藥。

拔管后的護(hù)理?；颊呱裰厩逍选⒑粑椒€(wěn)、血氧飽和度持續(xù)在90%以上、血?dú)夥治龈黜?xiàng)參數(shù)接近正常、自主呼吸均勻有力、胸片正常、循環(huán)穩(wěn)定可行拔管［16］。拔管前應(yīng)先氣管內(nèi)及口鼻腔內(nèi)的分泌物吸盡，抽盡氣囊內(nèi)的氣體，然后更換吸痰管，插入氣管插管內(nèi)口處，帶負(fù)壓快速將插管向上、向后拔出，這樣就避免拔管時(shí)痰液滑入氣道引起窒息［17］。拔管后要密切觀察患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、吞咽、發(fā)音等有無(wú)異常，立即給予面罩吸氧，吸入濕化氣體，并加強(qiáng)肺部體療，必要時(shí)再行氣管內(nèi)吸痰，但不要將吸痰管保留在氣管內(nèi)，以防缺氧引起肺高壓危象［18］。定時(shí)翻身、拍背、霧化吸入，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰，以保持呼吸道通暢，拔管后6h可進(jìn)流質(zhì)飲食。少數(shù)患者拔管后可能出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，如果采用加大氧流量或同時(shí)面罩加鼻塞吸氧不能提高末梢血氧飽和度［19］，在呼吸道分泌物不多的情況下，可采用無(wú)創(chuàng)加壓面罩呼吸機(jī)輔助通氣?；颊咴诎喂芎蟪霈F(xiàn)SPO2下降明顯、呼吸道分泌物較多或不能耐受面罩通氣，應(yīng)及時(shí)果斷行二次氣管插管［20］，通過(guò)呼吸機(jī)輔助后決定是否再行氣管切開治療。對(duì)于二次氣管插管的患者要做好呼吸道護(hù)理，注意無(wú)菌操作，防止呼吸道感染。

3 體 療

生命體征平穩(wěn)者，每2～4h進(jìn)行肺部體療1次，使用震動(dòng)排痰儀，借助機(jī)械力量松動(dòng)分泌物，使分泌物進(jìn)入大氣道便于排出。拔出氣管插管后咳嗽能力弱者應(yīng)按壓胸骨上凹刺激咳嗽排痰或鼻導(dǎo)管吸痰，注意動(dòng)作要輕柔，同時(shí)密切觀察心率、血壓、面色、呼吸、血氧飽和度的變化。

4 小 結(jié)

做好常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，加強(qiáng)術(shù)前教育、深呼吸訓(xùn)練、指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的咳嗽及體位的變換、呼吸道濕化霧化、協(xié)助排痰等措施，可減少肺部并發(fā)癥。

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