劉馨萍，董 煒

（新疆自治區(qū)中醫(yī)院ICU，830000）

氣管切開(kāi)是搶救和治療顱腦損傷、呼吸道阻塞等危重患者的重要手段。而充足的營(yíng)養(yǎng)支持可以減少危重患者的并發(fā)癥及改善其預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)支持的方法包括腸外（TPN）與腸內(nèi)（EN）兩種，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)論在預(yù)防感染和代謝并發(fā)癥還是減少腸道通透性、防止細(xì)菌移位等方面均有明顯的優(yōu)勢(shì)［1-3］。但是，氣管切開(kāi)患者因不能經(jīng)口進(jìn)食，常需留置鼻胃管進(jìn)行鼻飼。由于氣管切開(kāi)的影響，插胃管過(guò)程及鼻飼過(guò)程均有其特殊性?，F(xiàn)將鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

共15例，男9例、女6例，年齡45～87歲。均為腦外科術(shù)后氣管切開(kāi)的患者，其中顱內(nèi)腫瘤5例、腦出血7例、重度腦外傷3例。均鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配制和保存

設(shè)專門的營(yíng)養(yǎng)液配制中心由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師“量身定做”，熱卡、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、纖維素等搭配得當(dāng)。不用時(shí)放置于4℃的冰箱中保存。

3 護(hù)理方法

3.1 留置胃管前的護(hù)理

對(duì)意識(shí)清楚患者根據(jù)不同的身心狀況給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理。機(jī)械通氣患者初期一般情況較差，身心均受到創(chuàng)傷，加上環(huán)境改變，親人不能陪伴左右，語(yǔ)言溝通障礙等多種因素，使其精神緊張、焦慮、煩躁。此時(shí)留置胃管前向其說(shuō)明插管的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，以取得患者的合作，不能配合做吞咽動(dòng)作，另外人工氣道建立本身可抑制吞咽活動(dòng)，同時(shí)因?qū)Ч軐?duì)氣管內(nèi)壁的推壓作用，間接壓迫食管壁，使胃管插入到會(huì)咽部時(shí)受阻而盤繞在口腔內(nèi)，造成插管困難。對(duì)于機(jī)械通氣患者插胃管前首先吸凈氣道及口、鼻腔分泌物，取平臥位，頭稍后仰，氣囊放氣后再吸凈深部的痰液，以減少繼發(fā)性肺炎的發(fā)生。

3.2 留置胃管中的護(hù)理

選擇粗細(xì)適宜的硅膠胃管，用液狀石蠟潤(rùn)滑胃管預(yù)計(jì)的插入長(zhǎng)度，當(dāng)胃管插到會(huì)咽部時(shí)指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作。如是昏迷患者，操作者左手將患者頭部托起使下頜靠近胸骨柄，以增大咽部通道的弧度，利于胃管插入到預(yù)定的長(zhǎng)度，證實(shí)胃管已在胃內(nèi)。由于賁門處于半開(kāi)放狀態(tài)，插管時(shí)插深8～10cm［4］，使胃管接近幽門部，以減少鼻飼反流的發(fā)生。對(duì)常規(guī)方法未插入的人工氣道建立患者，借助喉鏡及小兒氣管插管作引導(dǎo)，利用管形的自然彎曲弧形，先將引導(dǎo)管經(jīng)鼻腔放入食管，再經(jīng)引導(dǎo)管將胃管導(dǎo)入胃中拔出導(dǎo)管［5］。煩躁、意識(shí)不清的患者不能配合鼻飼常自行拔出胃管，人工氣道患者咳嗽頻繁也很容易將胃管嗆出，從而增加反復(fù)插管造成鼻腔、食管、胃黏膜的刺激損傷，還會(huì)增加誤吸的危險(xiǎn)。因此，需妥善固定胃管，方法是選用一長(zhǎng)度適宜的棉線在鼻飼管靠近鼻孔處系一外科結(jié)，然后將棉線兩邊繞頭部1周系于一側(cè)耳后，松緊適宜。

3.3 留置胃管后的護(hù)理

鼻飼前后合理安排吸痰時(shí)間，鼻飼前0.5h進(jìn)行有效吸引，吸盡口咽部、氣管內(nèi)痰液，以利于減少誤吸的發(fā)生。鼻飼后1h內(nèi)盡量不要吸痰，如必須吸痰應(yīng)注意保持動(dòng)作輕柔，深淺適宜。取合適的體位，患者保持平臥位常是引起誤吸的主要危險(xiǎn)因素之一，因此應(yīng)采用鼻飼時(shí)和鼻飼后0.5h到1h保持抬高床頭30°～45°，以防止胃內(nèi)容物反流。

3.4 監(jiān)測(cè)胃殘余量

每次鼻飼前確定胃管在胃內(nèi)，回抽胃內(nèi)容物以確定胃殘余量，胃殘余量過(guò)多會(huì)增加反流和誤吸的危險(xiǎn)。如胃潴留超過(guò)150mL應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)減慢速度或暫停鼻飼，同時(shí)配合服用促進(jìn)胃動(dòng)力藥如多潘立酮等。觀察大便性質(zhì)，顏色，量。

3.5 營(yíng)養(yǎng)液滴注時(shí)的護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)遵循容量從少到多、濃度從低到高、速度由慢到快的原則。根據(jù)病情及營(yíng)養(yǎng)狀況及時(shí)做好調(diào)整。而營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持在38℃～40℃，滴注過(guò)程中，在靠近胃管的輸液管端使用輸液加溫器加溫，以確保營(yíng)養(yǎng)液的溫度，能有效減少腹瀉的發(fā)生。輸營(yíng)養(yǎng)液的管道每日更換，營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配，置于4℃冰箱內(nèi)保存，不應(yīng)超過(guò)24h。鼻飼前后用30～50mL溫開(kāi)水沖洗管道，鼻飼過(guò)程每4～6h沖洗1次，藥片碾成粉末完全溶于水后方可從鼻胃管注入，以減少堵管。

3.6 口腔護(hù)理

為了保持口腔清潔、舒適，每日進(jìn)行口腔護(hù)理4次，可用0.9%鹽水棉球，也可用1.5%碳酸氫鈉清潔口腔，可預(yù)防感染。

4 治療結(jié)果

15例中除3例死亡、1例自動(dòng)出院外，余11例各種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有所改善、預(yù)后良好。部分出現(xiàn)并發(fā)癥，其中腹瀉2例，便秘1例，高血糖癥2例，低血糖癥1例，脫管2例，堵管2例。

5 小 結(jié)

給予氣管切開(kāi)患者有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可提高疾病的臨床治愈率，增加機(jī)體抗病能力，減少并發(fā)癥，降低病死率。但是，如果鼻飼不當(dāng)，常會(huì)引起反流、誤吸、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等并發(fā)癥，而正確的護(hù)理方法和及時(shí)地觀察能有效減少氣管切開(kāi)患者鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］王一三.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)治療學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：8485.

［2］陳水發(fā)，陳亨蕓.8例危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持［J］.福建醫(yī)藥雜志，2006，28（6）：187.

［3］姜永杰，姜永梅，姜永華.ICU胃食管反流患者的護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（3）：130-131.

［4］趙曉輝，劉曉聯(lián)，閻書展.老年臥床患者不同鼻飼方法的研究［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（10）：1112.

［5］黃建萍.國(guó)內(nèi)留置胃管術(shù)的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（4）：4849.