王小婉，余自君，王曉林

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)中西醫(yī)結(jié)合七年制本碩連讀生，四川 成都 610075；2.重慶市墊江縣人民醫(yī)

·證治探討·

混合痔引發(fā)肛門墜脹病因與防治

王小婉1，余自君2，王曉林3

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)中西醫(yī)結(jié)合七年制本碩連讀生，四川 成都 610075；2.重慶市墊江縣人民醫(yī)

院肛腸科，重慶 墊江 408300；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610072）

肛門墜脹是指想解大便的感覺，輕者可表現(xiàn)為肛門局部脹滿、下墜，重者里急后重、頻頻登廁、便后重墜依然[1]。引起肛門墜脹的原因很多，除肛門直腸疾患以外，婦科疾病、泌尿外科疾患、骨科病、手術(shù)刺激甚至神經(jīng)系統(tǒng)的某些疾病均可導(dǎo)致[2]。

混合痔是發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，內(nèi)痔靜脈叢與相應(yīng)部位外痔靜脈叢相互融合形成團(tuán)塊，瘙癢、疼痛、便血、痔塊脫垂、肛門墜脹不適等是混合痔的典型癥狀。

1 混合痔——手術(shù)前

混合痔的癥狀具有內(nèi)、外痔兩者的特征。內(nèi)痔是肛管血管墊發(fā)生病理變化和（或）異常移位。內(nèi)痔多發(fā)生在齒線到肛直線的環(huán)狀區(qū)域，此處受植物神經(jīng)支配，分布達(dá)直腸肌層及黏膜，無痛覺，但對(duì)各種牽拉、炎癥刺激較敏感，故內(nèi)痔易引發(fā)肛門墜脹不適感。各期內(nèi)痔均可導(dǎo)致不同程度的肛門墜脹，以晚期較重，這是由于肥大的痔核對(duì)直腸黏膜的刺激、黏膜充血水腫或黏膜下大量血栓的形成，刺激齒線區(qū)高度特化的感覺神經(jīng)終末組織帶（排便運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)區(qū)），產(chǎn)生肛門墜脹感進(jìn)而引起排便感，當(dāng)內(nèi)痔脫出肛門外，甚至嵌頓肛外者感覺更著。外痔是直腸下靜脈屬支在齒線遠(yuǎn)側(cè)表皮下靜脈叢病理性擴(kuò)張和血栓形成，分為炎性外痔、血栓性外痔、結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔。外痔多分布于白線至齒線之間，齒線以下受脊神經(jīng)（肛門神經(jīng)）支配，對(duì)痛覺很敏感。而當(dāng)外痔痔體發(fā)生充血、水腫、血栓增大時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生一定的異物或墜脹感，尤其是在下蹲、排便時(shí)更明顯。

預(yù)防：①定時(shí)排便，合理調(diào)配飲食。②工作和生活中，要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，過度勞累、負(fù)重或下蹲久行、久坐等都可使肛門直腸部靜脈淤積或活動(dòng)過少，靜脈曲張。③保持肛門周圍清潔。④提肛運(yùn)動(dòng)：無論勞作負(fù)重、久行下蹲，還是久坐，最終都能引起肛門直腸部位靜脈淤積、曲張，因此，加強(qiáng)局部的運(yùn)動(dòng)對(duì)減少局部靜脈淤積，以及靜脈曲張都有很大的益處。

治療：①內(nèi)痔1 ～ 2期，外痔部分不大時(shí)，一般采用非手術(shù)治療，即用一些抗感染、內(nèi)服藥物、外部中藥熏洗、膏劑或栓劑，也稱為保守治療，再配合提肛運(yùn)動(dòng)。②對(duì)于3期及以上內(nèi)痔或外痔較大的混合痔時(shí)，現(xiàn)多采取手術(shù)治療：一是內(nèi)痔注射，外痔切除術(shù)，適用于外痔為結(jié)締組織的混合痔；二是外剝內(nèi)扎術(shù)治療，適用于外痔為靜脈曲張的混合痔；三是以微創(chuàng)手術(shù)（PPH）技術(shù)、TST微創(chuàng)術(shù)為主的手術(shù)方式，適用于以2、3、4期內(nèi)痔為主的混合痔或環(huán)狀混合痔。③多種物理療法，如TDP燈、肛門直腸微波照射，也可以應(yīng)用于混合痔的各期，對(duì)于緩解肛門墜脹也有一定的幫助。

2 混合痔——手術(shù)中

消毒：術(shù)中消毒不嚴(yán)格或不遵守?zé)o菌操作原則，致術(shù)后切口感染，引起炎性水腫，拖墜肛門直腸。

手術(shù)操作：①傳統(tǒng)手術(shù)往往采用放射狀切口，即手術(shù)切口是垂直于肛緣方向，而不是平行于肛門，因此當(dāng)傷口愈合時(shí)所形成的瘢痕也是呈放射狀的，這樣就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)朝肛門外方向的張力，可使人產(chǎn)生肛門向下墜落的感覺，某些瘢痕體質(zhì)的患者尤為明顯。術(shù)中設(shè)計(jì)切口過多或鄰近切口間保留皮橋過窄，這樣形成瘢痕組織過多可能引起肛門狹窄，致使長(zhǎng)期排便費(fèi)力，可引起黏膜松弛甚至脫垂等。內(nèi)痔結(jié)扎過多、結(jié)扎縫合線過多或痔核殘端遺留過大時(shí)，均可導(dǎo)致術(shù)后肛門下墜感。皮橋移動(dòng)度過大（皮橋下痔組織過多）、皮膚縫合不當(dāng)致張力較大均可影響肛門直腸的淋巴和血液回流或引流不暢，形成水腫。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或局部組織牽拉、鉗夾過久，會(huì)增加術(shù)后感染引起腫脹的機(jī)會(huì)。②微創(chuàng)手術(shù)（以PPH為例）。PPH術(shù)即痔上黏膜切除術(shù)，又稱吻合器痔切除術(shù)、肛墊懸吊術(shù)，該術(shù)式開展時(shí)間雖短，但因具有很多優(yōu)勢(shì)，從而在臨床上迅速推廣應(yīng)用，其效果顯著，手術(shù)時(shí)間短、出血較少、術(shù)后恢復(fù)快。此術(shù)式的特點(diǎn)是術(shù)中做荷包縫合時(shí)，反復(fù)進(jìn)出針，容易形成黏膜下血腫導(dǎo)致短期內(nèi)肛門墜脹不適。荷包縫合一般在齒線上3 ～ 4cm的位置，如荷包線過低，靠近齒線，易引起術(shù)后不同程度的便頻感或?qū)е赂亻T狹窄。如荷包線過高超過齒線上4cm容易使肛墊懸吊作用降低，痔脫垂回納效果不好[3]。

防治：①完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，明確手術(shù)方式；②術(shù)中消毒徹底，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范，降低術(shù)后感染率；③術(shù)中應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，操作規(guī)范、輕柔，不要隨意牽拉、擠壓、鉗夾鄰近組織，盡量減少對(duì)組織的損害；④傳統(tǒng)術(shù)式時(shí)盡量避免多切口，保留足夠的皮橋，減少瘢痕形成；⑤微創(chuàng)手術(shù)時(shí)荷包線不要過低或過高，且保持在同一水平線上。

3 混合痔——手術(shù)后

便秘與腹瀉：患者因術(shù)后疼痛懼怕蹲廁、平日排便困難而致大便干燥難排者，糞便嵌頓于直腸，壓迫局部神經(jīng)及血管而引起里急后重感。過早蹲廁、便次頻繁、蹲廁過久導(dǎo)致肛門局部靜脈回流障礙，引起的腫脹拖墜感。

感染：痔術(shù)后如果出現(xiàn)換藥時(shí)操作粗暴、排便刺激、過早活動(dòng)等均可導(dǎo)致創(chuàng)面局部的充血水腫，或引流不暢，或假性愈合繼發(fā)感染都可引起不同程度的下墜感。

瘢痕形成：手術(shù)一般深達(dá)真皮或以下，如果切口過多、全身狀況差、傷口局部血供不好，或傷口處的異物和血腫以及不穩(wěn)定的傷口縫合和不合適的張力會(huì)妨礙傷口的愈合，會(huì)導(dǎo)致傷口局部營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不良，術(shù)后局部組織瘢痕形成過大、攣縮。

術(shù)后痔核殘端脫出肛外、肛門填塞紗條過多或敷料壓迫過緊，容易引起肛門淋巴及靜脈回流受礙，導(dǎo)致肛門切口皮膚腫脹。

防治：①術(shù)后建立合理的飲食習(xí)慣（增加膳食纖維，多飲水，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)）及良好的排便習(xí)慣，適當(dāng)?shù)倪x用通便藥物，心理及生物反饋療法協(xié)助術(shù)后排便；②術(shù)后常規(guī)使用抗生素、應(yīng)用清熱解毒及活血化瘀的中藥熏洗坐浴、肛門內(nèi)使用軟膏栓劑等黏膜保護(hù)劑、術(shù)后給予TDP燈等照射肛門局部；③對(duì)于瘢痕攣縮或橋形愈合所致引流不暢而致肛門墜脹，保守治療無效者，應(yīng)行手術(shù)松解或手術(shù)引流；④在痔核脫落期或換藥時(shí)填塞的藥物、紗布，都會(huì)有不同程度的肛門墜脹、便次增多、便意頻繁，都屬于正常現(xiàn)象，待痔核脫落及創(chuàng)面修復(fù)后，這種感覺自然會(huì)消失。

4 小 結(jié)

在臨床上，混合痔所致肛門墜脹一經(jīng)明確，要給患者做好耐心解釋工作以爭(zhēng)取良好合作，同時(shí)根據(jù)其病因，積極做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的預(yù)防與治療，從而提高患者的生活質(zhì)量。

[1]黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：205.

[2]王小峰，余蘇萍.肛門墜脹的病因剖析[J].結(jié)直腸肛門外科，2007，13（4）：255-256.

[3]張霓，張振勇，蔡碧波，等.PPH術(shù)治療環(huán)狀脫垂痔臨床觀察分析[J].大腸肛門病外科雜志，2003，9（增刊）：33-34.

R266.571.6

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1004-2814(2013)03-213-02

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