王軍利，王玉璽（指導(dǎo)）

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)中醫(yī)外科碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)外科，黑龍江 哈爾濱 150040）

王玉璽治療尋常型天皰瘡驗(yàn)案

王軍利1，王玉璽（指導(dǎo)）2

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)中醫(yī)外科碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)外科，黑龍江 哈爾濱 150040）

王玉璽教授為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院學(xué)術(shù)顧問，博士生導(dǎo)師，老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人導(dǎo)師。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅治療疑難性皮膚病，療效甚佳，現(xiàn)將其辨證治療尋常型天皰瘡驗(yàn)案二則介紹如下。

案1：李某，男，19歲，2011年12月初診。面部及口腔黏膜水皰3個(gè)月，皰液澄清，皰壁薄而松弛，易破裂，尼氏征（+），破后糜爛面淡紅、滲液多，有臭味，不易愈合，患處偶有瘙癢，手足心熱，大便每日2次，舌淡紅苔薄白，脈沉滑。在北京口腔醫(yī)院病理檢查示尋常型天皰瘡。中醫(yī)診斷為火赤瘡。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕勝于熱。治以清脾除濕，佐以清熱之法。用八生湯加減。藥用白術(shù)15g，枳殼10g，白扁豆10g，芡實(shí)10g，黃柏10g，梔子10g，薏苡仁30g，澤瀉15g，豬苓15g，車前子15g（包煎），地膚子20g，土茯苓30g，生地15g，丹皮10g，赤芍15g，白茅根30g。14劑，日1劑，水煎，早晚飯后0.5h口服。外用青蛤散在滲出處干撲，結(jié)痂處香油調(diào)糊外用，日3次。忌食魚蝦、海鮮、辛辣刺激性食物。二診原有水皰干涸，在頭皮、鼻翼各發(fā)一粟米樣小水皰，舌尖紅苔薄白、呈地圖狀剝脫，大便每日2次、偏干。上方加蒼術(shù)15g，茯苓20g，黃芩15g，連翹15g，鬼箭羽30g，沙參15g。7劑。青蛤散外用。三診無新水皰發(fā)生，鼻翼處水皰消退，皮色淡紅，色素減退，手足心出汗。上方加黃芪60g，14劑。四診面部及口腔的水皰未發(fā)，大便每日1次，舌淡紅苔薄白。上方14劑，鞏固療效。半年后隨訪未再復(fù)發(fā)，肌膚正常，身體健康。

按：患者屬脾運(yùn)失職，水濕停滯，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕勝于熱。導(dǎo)師以清脾除濕為主，佐以清熱之法。八生湯加減方中白術(shù)、白扁豆、芡實(shí)、薏苡仁健脾利水滲濕，車前子、澤瀉、豬苓、土茯苓、白茅根清利濕熱，黃柏、梔子瀉熱燥濕，枳殼寬胸理氣，生地、丹皮、赤芍清熱涼血，地膚子清熱利濕止癢。同時(shí)外用青蛤散清熱解毒、干燥、消炎、收斂。二診原有水皰干涸，在頭皮、鼻翼各發(fā)一粟米樣小水皰，舌尖紅苔薄白、呈地圖狀剝脫，故加蒼術(shù)、茯苓、黃芩、連翹、鬼箭羽、沙參健脾利濕、清熱解毒、滋陰。三診無新水皰發(fā)生，鼻翼處水皰消退，皮色淡紅，色素減退，手足心出汗，故重用黃芪補(bǔ)氣健脾，托毒生肌。四診諸癥消失，周身無不適，續(xù)服原方以鞏固療效。

案2：李某，男，47歲，2011年6月初診。皮膚水皰5個(gè)月余，先發(fā)于右脅，后延至背部、前胸、下肢，伴瘙癢，水皰初起為綠豆大，后逐漸擴(kuò)大，水皰顏色鮮紅，皰壁薄而松弛，尼氏征（+），瘙癢，疼痛，水皰動(dòng)則易破，破后糜爛面鮮紅，心煩，失眠，口腔潰瘍，口干欲飲，便調(diào)，舌質(zhì)紅苔薄膩，脈沉數(shù)小滑。在外院用地塞米松1個(gè)月，現(xiàn)改口服強(qiáng)的松1周，每日30mg。黑龍江省醫(yī)院病理示尋常型天皰瘡。中醫(yī)診斷為火赤瘡。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱勝于濕。治以健脾，清熱，利濕之法。用清脾除濕飲加減。藥用連翹15g，梔子15g，黃芩15g，蒼術(shù)15g，白術(shù)15g，赤茯苓20g，茵陳15g，澤瀉15g，麥冬10g，土茯苓60g，生地黃15g，天花粉15g，半枝蓮15g，虎杖30g，地膚子30g，車前子15g（包煎），薏苡仁60g，通草15g。14劑，日1劑，水煎，早晚飯后0.5h口服。外用青蛤散在滲出處干撲，結(jié)痂處香油調(diào)糊外用，日3次。強(qiáng)的松每周減2.5mg。二診原有水皰部分結(jié)痂，額頭汗多，大便1日1 ～ 2次，舌紅苔中膩，右脈沉細(xì)、左沉滑。強(qiáng)的松減至每天25mg。上方加白花蛇舌草30g，龍葵15g，白英30g，黃芪60g，山藥40g。14劑。三診出汗時(shí)額部起針尖樣水皰，背部結(jié)痂已脫落，留有色素沉著，便調(diào)，舌淡苔薄膩。強(qiáng)的松減至每天20mg。上方加積雪草30g。14劑。四診水皰干涸，無新皰發(fā)生，癢止，不痛，乏力汗出，口苦，大便1日1次，舌淡紅苔薄膩，脈沉細(xì)。強(qiáng)的松減至每天15mg。上方加黃柏10g，梔子10g，枳殼15g，芡實(shí)15g，14劑。五診水皰未發(fā)，食后腹脹，大便每日1次，舌苔膩。強(qiáng)的松減至每天10mg。上方加厚樸10g，陳皮15g，榔片15g，14劑。六診水皰未發(fā)，腹脹癥狀消失，乏力，舌苔薄膩。強(qiáng)的松減至每天5mg。上方加草果6g，14劑。七診水皰未發(fā)，強(qiáng)的松停服。續(xù)服原方以鞏固療效，半年后隨訪未再復(fù)發(fā)，肌膚光滑，身體健康。

按：患者屬心火脾濕蘊(yùn)蒸，濕熱相搏，熱勝于濕，外發(fā)于皮膚。導(dǎo)師運(yùn)用健脾、清熱、利濕之法。清脾除濕飲加減。方中連翹清熱解毒疏表熱，梔子、黃芩苦寒泄熱，土茯苓、茵陳、半枝蓮、虎杖、通草清熱利濕，生地清熱涼血，白術(shù)、蒼術(shù)、赤茯苓、澤瀉、薏苡仁、車前子利水滲濕，麥冬、天花粉養(yǎng)陰清熱，地膚子清熱利濕止癢。外用青蛤散清熱解毒、燥濕、消炎、收斂。二診原有水皰結(jié)痂，加白花蛇舌草、龍葵、白英清熱解毒、利濕，重用黃芪補(bǔ)氣健脾、托毒，加山藥補(bǔ)脾止瀉。三診出汗時(shí)額部起針尖樣水皰，加積雪草清熱解毒、利濕。四診藥后水皰干涸，無新皰發(fā)生，乏力汗出，口苦，舌淡紅苔薄膩，加黃柏、梔子、枳殼、芡實(shí)清熱、健脾、利濕。五診水皰未發(fā)，食后腹脹，苔膩，加厚樸、陳皮、榔片燥濕運(yùn)脾、行氣和胃。六診水皰未發(fā)，腹脹癥狀消失，自覺乏力，苔薄膩，加草果溫中燥濕。七診水皰未發(fā)，強(qiáng)的松停服。續(xù)服原方以鞏固療效。

討論：天皰瘡與中醫(yī)“天皰瘡”、“火赤瘡”相似?！锻饪拼蟪伞分杏涊d“天皰者，初起白色燎漿水皰，小如芡實(shí)，大如棋子，延及遍身，疼痛難忍”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中又名“火赤瘡”，如“初起小如芡實(shí)，大如棋子，燎漿水皰，色赤者為火赤瘡；若頂白根赤，名天皰瘡”[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將天皰瘡在臨床上分為尋常型、增殖型、紅斑型、落葉型。以尋常型天皰瘡最為多見。尋常型天皰瘡是病死率較高的危重皮膚病。目前西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素為主，同時(shí)配合免疫抑制劑以減少不良反應(yīng)[2]。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，注重整體觀念，辨證論治。用中藥加減，內(nèi)服結(jié)合外用，取得顯著療效。

[1]顧伯華.實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998：519.

[2]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009：838.

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1004-2814(2013)03-195-02

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