龐建，來永慶，王件件，陳香仙*

(1．安徽師范大學體育學院運動損傷與康復專業(yè)，安徽 蕪湖 241003；2．安徽師范大學生理生化檢測與運動康復重點實驗室)

頸椎病是頸椎間盤退行性病變及其繼發(fā)性的椎間關(guān)節(jié)退行性病變所致鄰近組織受累所引起相應的癥狀和體征，又稱為頸椎綜合征、頸肩綜合征等[1]。頸椎病已成為常見病，有51%的40歲以上的中老年患有頸椎病，而且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，39.24%中學生患頸椎病[2]。近年來，有越來越多的研究明確頸椎病與頸椎周圍軟組織病變和肌肉勞損有密切關(guān)系，運用運動療法治療頸椎病收到了顯著療效，本文就頸椎病發(fā)病機理和運動療法治療頸椎病進行綜述。

1 頸椎的運動解剖

頸椎由七節(jié)椎體連接而成，上接顱骨，下接胸椎，是頭顱和軀干的連接樞紐，在它周圍有許多的肌肉、血管和神經(jīng)通過。頸椎關(guān)節(jié)非常靈活，屈曲運動及頭部轉(zhuǎn)動主要由上頸椎段完成，即1～3節(jié)段，頭頸的大幅度伸屈主要在5～7節(jié)段，頸椎側(cè)屈運動主要由中段頸椎完成。頸部肌肉的收縮和舒張使頸椎完成各種動作。

2 頸椎病的分型

根據(jù)“第二屆頸椎病專題座談會”，將頸椎病分為：頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、交感神經(jīng)型、椎動脈型和混合型頸椎病[3]。頸型頸椎病是以頸項部疼痛，頸部活動受限，肌肉僵硬等為主要癥狀的疾病，也稱局部性，但癥狀體征限于頸部；與脊神經(jīng)根分布相一致的感覺、運動障礙及反射變化為主要癥狀的稱為神經(jīng)根型頸椎??；以損害平面以下的感覺減退及上運動神經(jīng)元損傷的為脊髓型頸椎??；以椎動脈造成擠壓和刺激出現(xiàn)一系列癥狀的稱為椎動脈型頸椎病；合并兩種或兩種以上癥狀者稱為混合型頸椎病。

3 頸椎病發(fā)病原因

頸椎病形成中退變、勞損和創(chuàng)傷是最主要的原因[3]。

3.1 退變 年齡的增長會導致人體鈣質(zhì)的大量流失，人體骨骼變得松脆，頸椎骨骼較小，而負擔的頭顱則體積和重量較大，同時頸椎具有伸屈等較大幅度的運動范圍，因而在力學上形成了不穩(wěn)定的骨骼結(jié)構(gòu)，靜力性結(jié)構(gòu)的改變，易導致頸椎病的發(fā)生[4]。頸椎間盤由于退變而變薄，轉(zhuǎn)化生長因子β1及白介素-1β參與了頸椎間盤退變的形成和發(fā)展[5]；通過破壞SD大鼠頸部動靜力平衡系統(tǒng)可引起頸椎間盤退變的研究發(fā)現(xiàn)退變機制可能與細胞因子核因子-κB和白介素-6引起的炎癥反應有關(guān)[6]。頸椎間盤的變薄導致頸椎失去正?；顒佣?，相應的關(guān)節(jié)突受到力的作用，可引起關(guān)節(jié)軟骨軟化、骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)滑膜腫脹或肥厚，從而產(chǎn)生頸椎病[7]。

3.2 慢性疲勞 與人的日常生活密切相關(guān)。陳香仙等[8]實驗研究證實，繼發(fā)性高血壓與頸椎病有高度相關(guān)性，頸部某種姿勢不宜保持太久，以防止肌肉收縮過度產(chǎn)生疲勞，要保證血液循環(huán)通暢和頸椎的生理曲度。魏威等[9]通過構(gòu)建高質(zhì)量頸椎模型證實，頸椎生理曲度變直引起椎間活動度明顯減少，并且出現(xiàn)再分配，同時下頸椎的小關(guān)節(jié)、鉤突關(guān)節(jié)、椎間盤應力集中，加速頸椎退變。頸椎長期在屈的狀態(tài)下，椎間盤壓力上升，導致椎間盤脫水而體積變小，而引起頸椎慢性勞損[10]。

頸椎周圍分布著交叉重疊的肌肉，維持著頸椎的動靜態(tài)平衡[11]。但由于肌肉短小而薄，缺乏肌腱，多以筋膜附著于骨，因此具有靈活性高、耐力差、肌力小、容易發(fā)生疲勞的特點，也是人體容易發(fā)病的組織之一。不良的生活習慣導致慢性疲勞的積累從而引起頸椎慢性疼痛[12]。當頸椎出現(xiàn)慢性疼痛時，頸部肌肉纖維萎縮，體積變小，肌肉力量和柔韌性也發(fā)生改變；肌細胞的代謝功能降低，肌漿網(wǎng)對鈣離子不完全吸收；肌肉持續(xù)收縮時，氧代謝不足，肌肉相對性缺血；肌肉收縮時氧自由基和脂質(zhì)過氧化物的堆積，也會導致肌肉生理功能的下降[13]。武震等[14]通過家兔模擬實驗得出頸后肌受長期應力作用后出現(xiàn)頸部的生物力學和生物化學失衡。如頸椎生理曲度嚴重改變，血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶的增高等。

運動員在長期的專項訓練中，因某種單一姿式的限制(棋隊運動員長時間低頭，花泳運動員在水中要對抗水的阻力保持頭部處于某一姿勢，擊劍運動員訓練比賽時頭部帶重達1kg的頭盔，兵乓球運動員要反復揮臂擊球，頭頸部也隨之轉(zhuǎn)動)，頸部承受一種頻繁而又單一的力的作用，從而易導致頸椎慢性損傷的發(fā)生[15]。

3.3 急性運動創(chuàng)傷 當頸部受到外力的重擊或意外事故導致頸椎過度的彎曲時，使得頸椎骨斷裂、頸椎間盤受到損害、頸部軟組織損傷等，均會導致頸椎病的發(fā)生[16]。運動員頸部創(chuàng)傷發(fā)病率較高，在急性外傷機會較多的項目中(體操、跳水、足球等)，頸椎病的發(fā)病率更高，僅女足運動員頸椎病患病率高達70.8%[17]。當頸髓損傷時，沒有進行適當?shù)奶幚?，可直接導致死亡率的升高[18]。頸椎受到過伸性損傷時，尤其是伸展動作，亦多伴有頸前部的疼痛，頸部周圍會有明顯壓痛，頸椎活動受限。頸椎活動度過大或著重擊導致頸椎脊髓的損傷，會導致截癱或者是不完全截癱。

4 運動療法

運動療法是以生物力學/運動生理學和神經(jīng)發(fā)育學為基礎，以改善生理、軀體、精神和心理的功能障礙為主要目標，通過力的作用，最終引起人體內(nèi)部宏觀和微觀變化的一種療法[19]。

我國古代武術(shù)中的功夫是運動療法的先驅(qū)，最早的文字記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其詳細記載了導引(呼吸體操)、藥煨(熱遼)等治療疾病的方法。在現(xiàn)代運動療法發(fā)展史中，運動療法在16世紀開始進入較為系統(tǒng)的階段，關(guān)節(jié)活動、肌肉增強療法、牽張療法、耐力增強療法等是當時運動療法研究的主要方向。17世紀開始強調(diào)鍛煉對長壽的作用。19世紀瑞典的ling使運動治療系統(tǒng)化。進入20世紀后，運動療法獲得了較快的發(fā)展。21世紀運動療法在理論體系上有了深入發(fā)展，揭示運動訓練適應性改變的分子生物學基礎，以及生化和生理基礎[20]。

運動療法在治療頸椎病方面運動療法有其獨到作用。包括關(guān)節(jié)活動度訓練、肌肉訓練、本體感覺訓練等[21]。運動療法的實施要結(jié)合患者的實際情況，有些頸椎病患者不宜運用運動療法治療如：頸椎頸部軟組織急性損傷期、頸髓有腫瘤、結(jié)核者，頸椎發(fā)生骨折、脫位者，頸椎發(fā)生融合椎、脊髓型頸椎病及精神病患者等。

4.1 關(guān)節(jié)活動范圍訓練 是通過有效的訓練手段，來增加關(guān)節(jié)的活動范圍，有主動和被動活動范圍兩種。主動關(guān)節(jié)活動范圍是指連接關(guān)節(jié)的肌肉隨意收縮使關(guān)節(jié)運動時所通過的運動弧；被動關(guān)節(jié)活動范圍是指通過外力使關(guān)節(jié)運動時所通過的運動弧。

頸椎關(guān)節(jié)內(nèi)、外的纖維組織的粘連，促使頸椎關(guān)節(jié)活動范圍減小，產(chǎn)生疼痛。僵硬的關(guān)節(jié)又使關(guān)節(jié)活動范圍減少，使得關(guān)節(jié)活動時壓迫脊神經(jīng)疼痛加重，產(chǎn)生惡性循環(huán)。通過適宜的運動訓練，增大關(guān)節(jié)活動范圍，可以改善血液循環(huán)，促進慢性炎癥的消除，改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)與代謝。因此，進行頸椎關(guān)節(jié)活動范圍的訓練，有利于頸椎病的治療。

Wong[22]建議對頸痛患者采用主動進行的、柔和的小范圍活動，在運動終末時無過大張力的治療，短期內(nèi)可以減輕疼痛，但效果不能持久。但有實驗研究證實，對頸部進行功能鍛煉，如：項爭力勢(頸部前屈后伸法)；哪叱探海勢(頸部前下伸展法)；犀牛望月勢(頸部后上伸展法)；金獅搖頭勢(頸部旋轉(zhuǎn)法)等，可有效地增加頸椎關(guān)節(jié)活動范圍，此方法適用于頸椎病的各個時期，對癥狀的改善有良好效果[23]。

關(guān)節(jié)活動范圍異常的頸椎病患者在關(guān)節(jié)活動范圍訓練中，要想達到正常的活動范圍，必須依靠外力幫助才能完成。適當?shù)臓恳梢苑潘深i部肌肉，緩解頸肌痙攣，使椎間隙增大，緩解對神經(jīng)根的刺激和壓迫，減輕椎間盤的壓力，有利于椎間盤復位[24]，趙勇等[25]通過對急性落枕患者治療也驗證了這一點。有實驗證實，水下牽引可更加有效地緩解頸椎病患者的疼痛，提高關(guān)節(jié)靈活性[26]。但是不同的人群有不同的牽引方法。Kokubun等[27]認為對神經(jīng)根型頸椎病病變在上段(C1～C3)的以小角度(<15°)牽引，病變在下端(C4～C7)的以較大角度(15°～20°)牽引，椎動脈型頸椎病采用直向牽引。而對于年老體弱、骨質(zhì)疏松、椎間盤多處退變、脊髓性或日后需要手術(shù)的患者，牽引重量適宜在4 kg左右，對神經(jīng)根型、椎動脈型頸椎病患者，采用輕度前屈位6 kg左右的牽引方法，牽引重量首選是4～6 kg，在治療過程中可以適當增大，但不宜超過10 kg，對年老體弱者不宜超過8 kg[28]。

劉凱等[29]以脊柱解剖、生理、生物力學和相關(guān)疾病病理變化為基礎，結(jié)合患者自身體質(zhì)構(gòu)成，病理變化等不同，治療目的也有所不同，通過頸椎機械牽引使得牽引力量、時間、體位、模式、頻度等因素達到最理想的組合方式，分離關(guān)節(jié)面、牽伸周圍軟組織和改變骨結(jié)構(gòu)之間角度來達到治療頸椎病的目的。汪繼輝等[30]證實牽引治療可增加輕、中度退變椎間盤的ADC(average diffusion coefficient)值及FA(fractional anisotropy)值，即增加其擴散能力，而對重度退變椎間盤的擴散能力無影響，分析原因可能是重度退變椎間盤含水量和蛋白多糖含量已顯著減少，其擴散能力明顯下降，牽引治療已不能引起椎間盤擴散能力的顯著改變。有研究者通過對椎動脈型頸椎病在傳統(tǒng)的治療方法中增加仰臥位手法牽引可以顯著改善頸椎牽引有不良反應的患者的頸部動脈血流狀態(tài)，提高臨床治療效果[31]。

頸椎周圍軟組織的粘連，及頸部肌肉僵硬，引發(fā)關(guān)節(jié)活動范圍的減小，頸椎活動時，壓迫神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛。通過研究可知牽引具有增加關(guān)節(jié)活動度，改善頸肌群的僵硬具有積極的作用，也被廣泛應用臨床。

4.2 肌力訓練 有研究證明頸椎周圍肌肉組織的病變，與頸椎病的產(chǎn)生及發(fā)展具有密切相關(guān)性[32-35]。對頸肌訓練，可牽伸頸部韌帶，增強頸肩背肌的肌力，增加頸椎的穩(wěn)定性和頸椎活動范圍，改善循環(huán)和頸椎間各關(guān)節(jié)功能，糾正不良的姿勢，減輕肌肉痙攣。按照肌肉收縮的方式不同，肌力訓練可分為等長、等張和等速肌力訓練。

通過頸部主動抗阻運動療法可縮短治療的時間，增加項背肌肌力和耐力，消除疼痛[36-37]。Ylinen[38]綜述了多項研究，證明長期肩部肌肉的等長抗阻收縮運動對于慢性頸部疼痛患者療效顯著。Falla等[39]也通過研究顯示慢性頸部疼痛患者坐位難以維持頸胸直立姿勢，而頸椎肌肉力量和耐力訓練有利于維持頭頸胸的直立，減輕疼痛。有研究者應用彈力帶進行抗阻運動療法增強頸椎周圍肌肉力量和耐力，經(jīng)過12個月的訓練獲得了顯著療效[40]；而經(jīng)過進一步研究發(fā)現(xiàn)堅持鍛煉12個月的患者，經(jīng)過3年隨訪，其療效依然很好，并認為單純的伸展性和有氧健身運動對慢性頸部疼痛療效甚微[41]。通過對頸部肌群多方向多角度的主動抗阻訓練，增加頸肌的肌力和耐力，可有效降低頸椎病的復發(fā)率[42]。陳香仙等[43-44]通過實驗證實，運用Thera-Band彈性阻力訓練帶(Systems of progressive exercise)，對頸肌6個方向(前屈后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn))被動牽引和主動等長抗阻肌力訓練，可較短時間內(nèi)提高頸部肌肉力量、改善頸椎功能、擴大頸椎活動度，減輕頸椎病癥狀，而且避免了頸椎椎間關(guān)節(jié)磨損的作用。

運動療法治療頸椎中，通過對頸椎周圍肌力的訓練，可增加頸椎椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善生理曲度，對慢性頸椎病可起到很好的治療作用。研究顯示長期的抗阻訓練可有效的治頸椎病，降低頸椎病的復發(fā)率。

4.3 本體感覺訓練 頸椎病發(fā)病過程中，頸椎周圍的本體感受器受到不同程度的損害，引起頸椎關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，導致頸椎病復發(fā)。本體感受器的修復，有助于促進頸椎關(guān)節(jié)的運動能力，維護關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并對關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶具有保護作用。本體感覺訓練是通過激發(fā)頸椎肌肉關(guān)節(jié)本體感受器的活動，引起人體內(nèi)某些生理變化，達到調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境失衡狀態(tài)的目的[45]。從中樞神經(jīng)的反饋原理看：本體感覺力學感受器不同的特性，依賴于各自特殊的適宜刺激，這種適宜刺激傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)激起皮質(zhì)和反射途徑的特異性反應[46]，從而產(chǎn)生不同的效應。

羅漢華等[47]實驗研究證實，松解頸肩周圍肌群和頸椎小關(guān)節(jié)調(diào)整的本體感覺反射療法，使神經(jīng)根型頸椎病患者取得了較好的療效。有研究證明因頸椎失穩(wěn)及本體感覺失調(diào)導致的頸性眩暈，通過頸椎穩(wěn)定性訓練可以收到良好的治療效果[48]。Watanuki等[49]也認為過度的頸椎不穩(wěn)可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受刺激，并出現(xiàn)交感神經(jīng)癥狀。通過進一步的研究證實頸椎不穩(wěn)與頸交感癥狀密切相關(guān)，重建頸椎穩(wěn)定性可能是交感型頸椎病治療的重點[48]。特定的肌肉穩(wěn)定性訓練能在很大程度上減輕疼痛的癥狀和功能殘疾程度，而且這種效果可以維持30個月左右[50]。通過運動鍛煉可有效改善頸椎關(guān)節(jié)功能，增強頸部肌肉、韌帶等組織的張力，平衡頸背部兩側(cè)的肌力，減輕肌肉痙攣，加強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善頭頸部的活動能力，同時可對本體感覺恢復具有幫助作用，可起到預防及治療頸椎病的作用[47]。

5 總結(jié)與展望

頸椎病的發(fā)病伴隨著頸椎關(guān)節(jié)活動范圍降低，頸肩部疼痛，頸部肌力的降低等。運動療法從增加頸椎關(guān)節(jié)運動幅度，增強肌肉力量，恢復本體感覺等達到治愈頸椎病的目的。研究證實主動等長抗阻肌力訓練與被動牽引可對頸椎病起到較好的治療作用。當前對運動療法治療頸椎病較多集中在療效上的研究，缺乏生物學、病理學、運動學等的作用機制作為理論基礎，導致運動療法的研究存在盲目性。只有多角度的思考頸椎病的發(fā)病原因，多學科知識的融合作為運動療法研究的理論基礎，這對于提高治療頸椎病的臨床療效是非常重要的。

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