張 俊，姜永光，羅 勇

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是一種新型的以內(nèi)鏡為工具，經(jīng)食管、胃、結(jié)直腸、膀胱、陰道等自然腔道進(jìn)入胸腔或腹腔進(jìn)行診療的微創(chuàng)外科手術(shù)［1］。目前，國內(nèi)外有學(xué)者將NOTES技術(shù)與常規(guī)腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合，探索積水腎和腫瘤腎切除術(shù)的可行性，并取得了成功，初步展示了NOTES技術(shù)的微創(chuàng)和美容優(yōu)勢［2］。陰道被認(rèn)為是腹腔鏡下腎切除術(shù)比較理想的取腎途徑，與腹部切口相比，經(jīng)陰道后穹窿切口美容效果好，而且可以預(yù)防腹部切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。經(jīng)陰道輔助腹腔鏡下腎切除術(shù)的開展對?？谱o(hù)理工作提出了更高要求。2011年7月，本院成功完成1 例經(jīng)陰道輔助腹腔鏡下結(jié)核腎切除術(shù)［4］，過程順利，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，年齡33 歲，婚齡8年，經(jīng)陰道順產(chǎn)1次。體檢B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎臟多發(fā)高回聲病灶，診斷右側(cè)結(jié)核腎。考慮患者年輕，對切口有美容要求，既往有膽囊切除手術(shù)史，因此經(jīng)腹入路手術(shù)局部黏連可能性較大，選擇經(jīng)陰道輔助腹腔鏡下結(jié)核腎切除術(shù)。術(shù)前接受抗結(jié)核治療1月。手術(shù)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，獲患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。術(shù)后病理檢查證實(shí)右腎結(jié)核。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 皮膚準(zhǔn)備 臍部是NOTES手術(shù)的重要入路，同時也是易污染部位。為防止細(xì)菌經(jīng)臍部進(jìn)入腹腔，同時避免臍孔感染，術(shù)前行臍部準(zhǔn)備。應(yīng)用潤膚油、3%過氧化氫、碘伏這3種清潔介質(zhì)，術(shù)前3d每日1次清潔臍孔，嚴(yán)格執(zhí)行潤膚油—肥皂水－3%過氧化氫－碘伏的操作程序，預(yù)防術(shù)后切口感染及腹腔感染，另外，為避免體毛干擾術(shù)野皮膚消毒，術(shù)前1d用備皮刀剃除術(shù)野體毛。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 由于結(jié)核腎周圍黏連往往極為嚴(yán)重，手術(shù)游離腎臟過程有可能損傷與其黏連嚴(yán)密的腸管。因此，做好腸道準(zhǔn)備，為術(shù)中行腸管修補(bǔ)術(shù)提供便于操作的條件及防止術(shù)中污染。本病例于術(shù)前1周遵醫(yī)囑沖服依替米星粉劑0.1g、2次／d，甲硝唑片0.4g、3 次／d；術(shù)前3d 流質(zhì)飲食；術(shù)前1d禁食、禁水，術(shù)前晚沖服舒泰清、肥皂水灌腸；術(shù)日晨行清潔灌腸。

2.1.3 陰道準(zhǔn)備 術(shù)前陰道準(zhǔn)備是預(yù)防術(shù)后發(fā)生陰道切口感染及腹腔感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)前1周起開始陰道準(zhǔn)備，擴(kuò)陰器充分暴露陰道、宮頸及后穹隆部位，用飽蘸碘伏的紗布進(jìn)行陰道擦洗，然后用無菌等滲鹽水250ml沖洗，2次／d。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 去枕平臥、頭偏向一側(cè)2h；嚴(yán)密觀察生命體征，15～30min巡視1次，詢問患者有無不適感，及時發(fā)現(xiàn)問題并向醫(yī)生報告；遵醫(yī)囑予抗炎、補(bǔ)液、止血治療。

2.2.2 呼吸道護(hù)理 適度吸氧有利于改善患者全身狀態(tài)，但過度吸氧可使呼吸變慢變淺，不利于CO2的排出［5］，故避免持續(xù)高濃度吸氧；指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，促進(jìn)CO2排出；由于手術(shù)采用全麻氣管插管，易損傷咽喉及氣管黏膜，患者咽喉部有異物感，甚至痰多、咳嗽，鼓勵并協(xié)助患者有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，必要時給予霧化吸入。本病例術(shù)后輕度咽喉疼痛，無咳嗽、排痰癥狀，予霧化吸入1d。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.3.1 出血 術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未完全控制、原痙攣的小動脈斷端舒張、結(jié)扎線脫落、凝血障礙等，都是術(shù)后出血的常見原因。記錄腎周引流液的顏色、性質(zhì)、量，監(jiān)測血壓和脈搏，重視血紅蛋白值的變化，觀察臍部是否有滲血、有無陰道流血；記錄24h尿量及顏色、性狀，一般情況下術(shù)后24～72h血尿可自行消失，無需特殊處理；如遇短期內(nèi)血尿癥狀進(jìn)行性加重，及時報告醫(yī)生。本病例術(shù)后未發(fā)生出血，血尿1d后消失。

2.2.3.2 腹脹 全麻術(shù)后腸蠕動恢復(fù)慢，患者易出現(xiàn)腹脹。鼓勵患者早期下床活動，肛門排氣前少量飲水或進(jìn)流質(zhì)，刺激腸蠕動，腹脹嚴(yán)重者及時留置肛管或胃腸減壓，并提醒醫(yī)生復(fù)查血鉀濃度。本病例術(shù)后第1 天開始下床活動，第2 天肛門排氣，無腹脹。

2.2.4 陰道護(hù)理 由于陰道后穹隆有手術(shù)切口，且陰道屬有菌環(huán)境，因此陰道切口護(hù)理極為重要。術(shù)后24h內(nèi)取出留置陰道內(nèi)的碘伏紗墊，觀察紗墊血量，一般滲血30～50ml屬正常，無需處理，但紗墊吸附血量明顯較多時，及時報告醫(yī)生；術(shù)后3d內(nèi)，用碘伏棉球擦洗陰道每天2次。本病例術(shù)后陰道切口滲血極少，按常規(guī)陰道護(hù)理。

2.2.5 引流管護(hù)理 本病例的腎窩引流管由臍部置入，注意妥善固定，避免折疊、扭轉(zhuǎn)，務(wù)必保持引流通暢。

2.3 出院指導(dǎo) 告知患者出院后注意休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動；出院后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物3個月；定期到醫(yī)院復(fù)查腎功能、血生化、血常規(guī)，復(fù)查泌尿系B超。

3 小 結(jié)

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，NOTES的最大優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后腹部無瘢痕、疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果好。實(shí)施經(jīng)陰道輔助腹腔鏡下腎切除術(shù)，護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、陰道準(zhǔn)備；術(shù)后除做好一般護(hù)理外，加強(qiáng)呼吸管理，密切觀察出血、腹脹等并發(fā)癥，重視引流管護(hù)理及陰道護(hù)理，以提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］Kobiela J，Stefaniak T，Mackowiak M，et a1.NOTES－third generation surgery.Vain hopes or the reality of tomorrow？［J］.Langenbecks Arch Surg，2008，393（3）：405－411.

［2］Zou X，Zhang G，Xiao R，et al.Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery（NOTES）－assisted laparoscopic adrenalectomy：first clinical experience［J］.Surg Endosc，2011，25（12）：3767－3772.

［3］鄒曉峰，張國璽，肖日海，等.經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎切除術(shù)［J］.中華泌尿外科雜志，2010，31（12）：810－813.

［4］姜永光，趙佳暉，侯鑄，等.經(jīng)陰道輔助腹腔鏡腎切除術(shù)治療結(jié)核無功能腎1例［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（8）：616.

［5］劉燕.腹腔鏡腎切除術(shù)時腹膜后CO2氣腹對呼吸循環(huán)功能的影響［J］.河北醫(yī)學(xué)，2006，12（2）：144－146.