陳紫君，俞銀華，王燕飛

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012）

急性自發(fā)性硬脊膜外血腫（acute spontaneous spinal epidural hematoma，ASSEH）起病兇猛，進展迅速，多數(shù)病因不明，是一種罕見的急癥，若不及時診治可致殘，甚至死亡［1－3］。ASSEH 首發(fā)癥狀為出血部位脊背部放射性劇烈疼痛，繼而出現(xiàn)病變平面以下肢體的運動和感覺障礙，最后出現(xiàn)括約肌功能喪失，導(dǎo)致嚴(yán)重后果［4］。2011年8月，本院神經(jīng)內(nèi)科收治1例ASSEH 患兒，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，8歲，學(xué)生。4d前參加暑期游泳夏令營后出現(xiàn)頸部酸脹痛，并感左手發(fā)麻無力，不能持物，于2011年8月18日擬“頸痛待查”入院。入院檢查：生長發(fā)育良好，意識清，強迫頭位，頸輕度抵抗，頸6～7棘突左側(cè)有局限性壓痛，左腕關(guān)節(jié)背伸力弱，垂腕，手部肌力Ⅲ級，左前臂背側(cè)及手橈側(cè)痛覺減退；頸部CT 及MRI檢查：頸5～7水平椎管內(nèi)硬膜外左旁可見條索狀高密度影，相應(yīng)節(jié)段頸髓受壓、向右移位；頸髓血管數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）：頸5～胸1椎管內(nèi)見毛細(xì)血管畸形血管團。神經(jīng)外科會診建議行頸髓硬膜外血腫清除術(shù)，家長拒絕。予營養(yǎng)神經(jīng)藥物及激素治療，2011年9月12日出院，癥狀逐漸減輕，頸痛消失，頭頸部活動自如，左手指肌力Ⅳ級，腕關(guān)節(jié)背伸力量明顯進步，痛覺減退且范圍縮小。出院5月后回訪，患兒已上學(xué)。

2 護 理

2.1 心理護理 患兒住院期間不能上學(xué)，醫(yī)院環(huán)境陌生，感到孤單；對疾病、打針、吃藥存在恐懼心理；家長因患兒診斷不明存在焦慮心理，患兒情緒易受家長的影響出現(xiàn)焦慮［5］。護士經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰患兒，通過講故事、念兒歌、看電視等活動，緩解患兒孤單、恐懼心理，使之安心住院，配合治療護理。

2.2 一般護理 囑患兒絕對臥床休息2周，協(xié)助做好會陰護理、口腔護理等生活護理，提高患兒舒適度；每2h由2名護士為患兒翻身、抬臀1次，仔細(xì)檢查受壓部位皮膚，如出現(xiàn)皮膚發(fā)紅且經(jīng)局部減壓20min不退，增加翻身次數(shù)［6］。做好靜脈輸液護理，密切觀察輸液部位有無紅、腫、熱、痛，控制輸液速度，防止引起急性肺水腫；為預(yù)防靜脈炎，在留置針穿刺點上方5cm 處予中藥如意金黃軟膏紗布外敷，每日更換。

2.3 頸髓血管DSA 護理

2.3.1 造影前準(zhǔn)備 告知家長DSA 的目的、注意事項、可能發(fā)生的危險及需要配合內(nèi)容；患兒造影前4～6h禁食、禁水；完善常規(guī)檢查，進行造影劑及普魯卡因過敏試驗；雙側(cè)腹股溝皮膚清潔備皮，更換病員服，用8 號氣囊導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，用22號留置針行左上肢靜脈置管備用，床旁備急救物品。攜沙袋、病歷、CT 片、MIR 片送患兒入造影檢查室，與檢查室護士交接班。

2.3.2 造影后護理 穿刺部位沙袋壓迫6～8h，24h后取下沙袋用繃帶加壓包扎；告知患兒穿刺側(cè)肢體制動8～12h，絕對臥床休息24h，避免增加腹壓的動作，咳嗽劇烈時按壓穿刺處，以防出血；指導(dǎo)患兒多飲水，以助造影劑排出；每30min觀察雙側(cè)足背動脈搏動情況及肢體末梢皮膚顏色、皮膚溫度，觀察穿刺部位有無滲血、血腫，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；做好留置導(dǎo)尿護理。本例患兒24h后拔除導(dǎo)尿管，小便自解，無出血、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 病情觀察 患兒起病突然，病情急，有隨時發(fā)生病情變化的可能。護士經(jīng)常巡視病房，密切觀察意識、瞳孔、生命體征，注意頸痛程度、范圍及有無脊髓壓迫癥狀，如雙下肢及腹部感覺、活動情況，了解四肢肌力、大小便情況。本例患兒入院時頸部酸脹痛，感左手發(fā)麻無力，不能持物，經(jīng)對癥治療和護理后，癥狀無擴展，頸痛消失，左手指肌力提高。

2.5 保持頸部穩(wěn)定

2.5.1 佩戴頸托護理 保持頸部穩(wěn)定是預(yù)防再出血的關(guān)鍵。本例患兒入院后即佩戴頸托，注意松緊度，以不感到難受為宜，防止過緊壓迫軟組織，造成呼吸困難、壓瘡形成，過松則固定不牢，影響效果；因時值夏季，氣溫高，將空調(diào)溫度調(diào)至25℃左右，經(jīng)常檢查患兒頸托內(nèi)皮膚有無出汗、紅疹，并詢問有無瘙癢，在頸托內(nèi)側(cè)交替墊棉布或小毛巾，保持局部皮膚干燥，提高患兒舒適度，2周后患兒病情穩(wěn)定去除頸托，觀察頸部皮膚未發(fā)生皮疹、壓瘡。

2.5.2 體位護理 認(rèn)真實施體位護理可以減少再出血，體位護理時強調(diào)軸式翻身，必須保持頭、頸、胸呈一直線，避免頸部扭轉(zhuǎn)、彎曲及擁抱動作。搬動患兒時，由一人雙手托住患兒頸部，使其平穩(wěn)固定，防止突然失去支撐而扭轉(zhuǎn)頸部。患兒平臥時，去枕，可解除頸托前部，但頸托后側(cè)不能隨意取下，頸兩側(cè)放置沙袋固定；側(cè)臥位時，必需佩帶頸托，并在頭頸下墊高低合適的小薄枕，保持枕與肩同寬，防止頸部扭曲。本病例未發(fā)生再出血。

2.6 肢體功能康復(fù)護理 為改善肢體血液循環(huán)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和攣縮，防止肌肉萎縮，必須重視肢體康復(fù)護理。入院后即進行左上肢被動運動，每天2～3次，每次30 min；四肢各關(guān)節(jié)作全范圍被動運動，尤為腕關(guān)節(jié)做好背伸運動、取物訓(xùn)練，按摩肌肉。為促進肢體神經(jīng)功能恢復(fù)行低頻電刺激治療，每天1次，每次20min。加強日常生活動作訓(xùn)練，如自行吃飯、穿衣、洗臉等。本病例經(jīng)3周康復(fù)訓(xùn)練及低頻電刺激治療，左手指肌力Ⅳ級，腕關(guān)節(jié)背伸力量明顯進步。

2.7 用藥護理

2.7.1 激素治療 糖皮質(zhì)激素藥物有發(fā)生消化道出血、過度興奮、免疫力下降、繼發(fā)感染等副反應(yīng)。因此用藥時密切觀察患兒的睡眠質(zhì)量及精神狀態(tài)，詢問患兒有無胃部不適［7］。本例患兒遵醫(yī)囑地塞米松針5mg加入等滲鹽水100ml靜脈滴注3d，停藥后予醋酸潑尼松片10mg口服每日2次，6d后逐漸減量至停藥，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.7.2 營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療 遵醫(yī)囑予單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液40mg加入等滲鹽水250ml靜脈滴注2周；甲鈷胺注射液500μg靜脈注射7d。單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液宜冷藏（2～8℃）保存，不宜與其他藥物配伍給藥，需密切觀察患兒有無出現(xiàn)皮疹；甲鈷胺注射液可引起變態(tài)反應(yīng)，密切觀察患兒有無皮疹、血壓下降、呼吸困難等，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥。本例患兒治療期間未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.8 出院指導(dǎo) 對家長及患兒進行疾病相關(guān)知識宣教，告知患兒不參加緊張或劇烈的活動，保持情緒樂觀開朗，合理飲食，加強營養(yǎng)，預(yù)防上呼吸道感染；按醫(yī)囑服藥，以鞏固療效，出現(xiàn)不適立即就診；繼續(xù)行康復(fù)鍛煉，持之以恒。

3 小 結(jié)

兒童ASSEH 系頸5～7椎管內(nèi)毛細(xì)血管畸形血管團破裂出血所致。護理要點是加強心理護理及一般護理，做好頸髓血管DSA 護理，嚴(yán)密觀察病情變化，保持頸部穩(wěn)定，重視肢體功能康復(fù)鍛煉，加強用藥護理，做好出院指導(dǎo)，以提高患兒的生活質(zhì)量。

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