胡祝紅，羅 艷，葉會(huì)玲

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

危機(jī)管理是對(duì)危機(jī)進(jìn)行預(yù)測(cè)、分析，以達(dá)到防止和回避危機(jī)，使組織或個(gè)人在危機(jī)中得以生存，并將危機(jī)所造成的損害限制在最低程度，包括危機(jī)前的預(yù)防和準(zhǔn)備、危機(jī)爆發(fā)時(shí)的應(yīng)對(duì)及危機(jī)結(jié)束期的恢復(fù)［1］。危機(jī)管理作為一種新理念，為臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理防范提供了新視角、新方法，也被越來越多護(hù)理管理者所認(rèn)同［2］。老年糖尿病患者病史長(zhǎng)，病情重，并發(fā)癥多，用藥復(fù)雜，易發(fā)生低血糖，且臨床癥狀不典型，常易誤診而不能得到及時(shí)救治，從而造成心腦等重要臟器的不同程度損害，并危及生命。因此重視老年糖尿病低血糖的防治對(duì)臨床有重要意義。2011年2月至8月，本院內(nèi)分泌科將危機(jī)管理理論用于住院老年糖尿病患者低血糖管理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組60例，其中男42例、女18例；年齡63～90歲，平均年齡（82±8）歲；均符合1999年WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病病史5～38年，平均（26±4）年；合并糖尿病腎病13例、糖尿病周圍神經(jīng)病變28例、糖尿病下肢動(dòng)脈病變12例、糖尿病足部潰爛1例，同時(shí)合并糖尿病視網(wǎng)膜病與糖尿病腎病4例，同時(shí)合并糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病腦血管病變2例；單用胰島素治療24例，胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療23例，單用口服降糖藥治療13例。60例發(fā)生低血糖均符合低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中22例（36.7%）1周內(nèi)發(fā)生低血糖2～3次；低血糖發(fā)生時(shí)無癥狀24例，有癥狀36例，表現(xiàn)為震顫、饑餓感、大汗、面色蒼白等交感神經(jīng)興奮癥狀6例次，胸悶、心悸、憋氣等癥狀12例次，頭暈、精神差、乏力、嗜睡、煩躁不安及難以表達(dá)的不適9例次，惡心、嘔吐8例次，昏迷1例次。白天發(fā)生低血糖39例、夜間發(fā)生21例。

2 低血糖危機(jī)因素分析

2.1 疾病因素 老年人常合并多種慢性疾病，很多慢性疾病有頭暈、胸悶等癥狀，容易掩蓋低血糖的早期癥狀；老年糖尿病患者的胰高血糖素和生長(zhǎng)激素對(duì)低血糖的反應(yīng)下降，存在抗低血糖激素調(diào)節(jié)，使血糖進(jìn)一步降低，直至出現(xiàn)精神差、嗜睡、煩躁不安、癲癇發(fā)作甚至昏迷時(shí)才引起警覺［4］。部分患者低血糖癥狀表現(xiàn)不典型甚至無癥狀，增加了觀察難度。本組患者均有糖尿病并發(fā)癥，其中2種及以上者6例（10.0%）。

2.2 藥物因素 老年患者糖尿病病史相對(duì)長(zhǎng)，病情重，單一應(yīng)用降糖藥效果不滿意，往往需要聯(lián)合應(yīng)用多種降糖藥或聯(lián)合應(yīng)用胰島素，容易出現(xiàn)藥源性低血糖癥；老年人存在不同程度的腎功能不全，藥物清除率慢，容易出現(xiàn)體內(nèi)蓄積時(shí)間延長(zhǎng)，從而引發(fā)低血糖；部分患者經(jīng)治療高血糖得到緩解，胰島素敏感性增加，如未能及時(shí)減少藥量或Somgyi反應(yīng)未被察覺而繼續(xù)追加使用胰島素，可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。本組60 例患者均使用降糖藥物，其中使用胰島素聯(lián)合口服降糖藥物23 例（53.4%）。

2.3 患者因素 老年人生理機(jī)能衰退，認(rèn)知能力差，反應(yīng)遲鈍，不能準(zhǔn)確表達(dá)諸如饑餓感、胸悶、心悸、憋氣等癥狀，也容易發(fā)生服藥種類或劑量的錯(cuò)誤以及胰島素注射時(shí)抽吸劑量不準(zhǔn)確等；部分老年糖尿病患者懼怕血糖升高，過分限制食物攝入，導(dǎo)致機(jī)體總能量攝入不足［5］，或者患者注射胰島素或口服降糖藥物后未能及時(shí)進(jìn)餐；部分患者為了控制血糖水平，盲目自服家中用的降糖藥物，甚至自行加大注射胰島素劑量；有時(shí)老年人運(yùn)動(dòng)后葡萄糖利用增加，或過度運(yùn)動(dòng)，這些都增加了低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本組60例患者平均年齡（82±8）歲，12例有過分限制飲食行為，其中1例住院期間常將食物倒掉；2例患者空腹運(yùn)動(dòng)30 min后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

3 低血糖危機(jī)管理

3.1 危機(jī)發(fā)生前預(yù)防

3.1.1 提高患者對(duì)低血糖反應(yīng)的認(rèn)知及識(shí)別能力 患者對(duì)疾病越重視、參加健康教育越多，會(huì)降低低血糖的發(fā)生［6］?；颊呷朐寒?dāng)天，責(zé)任護(hù)士應(yīng)用自制調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行低血糖相關(guān)知識(shí)評(píng)估，了解患者的認(rèn)知水平，對(duì)患者未能掌握的內(nèi)容進(jìn)行教育。第2天，?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行考核，保證教育效果，使患者能夠自我判斷、自我識(shí)別，自覺規(guī)避可能引起低血糖的各種錯(cuò)誤用藥方法和不良生活方式，從而避免不可逆的嚴(yán)重后果發(fā)生［7］。

3.1.2 規(guī)范血糖監(jiān)測(cè) 為避免患者自帶血糖儀監(jiān)測(cè)血糖的誤差，規(guī)定患者住院期間血糖監(jiān)測(cè)采用科室血糖儀，血糖儀每天行質(zhì)控檢測(cè)，以保證監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。對(duì)使用降糖藥物的患者，常規(guī)每天監(jiān)測(cè)7次指尖血糖，規(guī)范監(jiān)測(cè)時(shí)間為三餐前、三餐后及凌晨3點(diǎn)，以便根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物種類及劑量。對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)低血糖患者，分析原因，加強(qiáng)易發(fā)時(shí)間段的監(jiān)測(cè)，直至患者出院。

3.1.3 加強(qiáng)監(jiān)督和管理 對(duì)容易引起低血糖因素加強(qiáng)監(jiān)督和管理。

3.1.3.1 做好飲食管理 患者住院期間由醫(yī)院提供三餐，供應(yīng)定時(shí)、定量。每月組織1次工休會(huì)，了解患者對(duì)飲食問題的反應(yīng)，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)向營(yíng)養(yǎng)科反饋結(jié)果，及時(shí)改進(jìn)。責(zé)任護(hù)士在患者進(jìn)餐時(shí)加強(qiáng)巡視，觀察患者進(jìn)食情況，發(fā)現(xiàn)有食物遺留現(xiàn)象及時(shí)詢問原因，并加強(qiáng)餐后血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量。

3.1.3.2 指導(dǎo)適宜運(yùn)動(dòng) 觀察患者運(yùn)動(dòng)種類、時(shí)間、方法，及時(shí)糾正運(yùn)動(dòng)誤區(qū)，住院期間由糖尿病?？谱o(hù)士為患者擬定運(yùn)動(dòng)處方，或每日早、中、晚餐后1h 由護(hù)士帶領(lǐng)患者在科室陽光廳運(yùn)動(dòng)30min，做五禽戲、回春保健操等。運(yùn)動(dòng)后注意觀察患者有無心悸、出冷汗、手抖等低血糖癥狀。

3.1.3.3 規(guī)范執(zhí)行藥物治療 低血糖反應(yīng)是糖尿病治療過程中最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致患者死亡［8］。因此完善胰島素注射制度，住院患者胰島素注射由護(hù)士完成，嚴(yán)格核對(duì)劑型及劑量，規(guī)范注射，患者如需自我注射必須進(jìn)行胰島素注射的教育及考核，考核合格后雙方簽字確認(rèn)，并且在護(hù)士監(jiān)督下進(jìn)行胰島素自我注射；規(guī)范執(zhí)行操作規(guī)程，嚴(yán)格三查七對(duì)，口服降糖藥做到發(fā)藥到口，注射胰島素時(shí)避免在有硬結(jié)或皮下組織萎縮處，防止針尖刺入肌肉或血管而造成胰島素吸收過快，注射預(yù)混胰島素時(shí)必須搖勻；患者在強(qiáng)化胰島素治療期間不能隨意外出，如必須外出需征得主管醫(yī)生同意，并隨身攜帶糖尿病證明卡，卡上注明是糖尿病患者、正在接受胰島素治療、與醫(yī)院及家人聯(lián)系的信息，以便發(fā)生意外時(shí)使患者及時(shí)得到救助［9］。

3.2 危機(jī)發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)

3.2.1 應(yīng)急處置 當(dāng)患者血糖≤3.9mmol／L，無論是否出現(xiàn)低血糖交感神經(jīng)興奮和／或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，都按低血糖反應(yīng)處理流程處理。意識(shí)清醒者口服50%GS 30ml；不能口服者靜脈注射50%GS 20 ml，15 min 后監(jiān)測(cè)血糖，血糖≤3.9 mmol／L，再予50%GS 30ml；血糖＞3.9mmol／L但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予科室自備的餅干3 塊，如血糖仍≤3.0 mmol／L，繼續(xù)給予50% GS 60ml。該流程處理低血糖反應(yīng)快速、高效，避免了患者自備食品處理低血糖反應(yīng)時(shí)低效及進(jìn)食過多造成的血糖過高。

3.2.2 心理干預(yù) 多項(xiàng)研究結(jié)果顯示［10－13］，糖尿病患者存在焦慮、抑郁等心理問題，當(dāng)患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)，更容易引起緊張、急躁、易怒等負(fù)性情緒。做好患者心理護(hù)理，對(duì)頻發(fā)低血糖患者由心理科醫(yī)生進(jìn)行Zung 抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)定，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者心理狀況進(jìn)行心理疏導(dǎo)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，改善患者負(fù)性情緒，提高治療信心。

3.3 危機(jī)結(jié)束期的恢復(fù) 老年糖尿病患者發(fā)生低血糖容易誘發(fā)心、腦血管事件，因此在發(fā)生低血糖后密切觀察低血糖造成的危害。責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士加強(qiáng)巡視，觀察及詢問患者相關(guān)不適主訴，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)一步檢查治療，將危機(jī)造成的不良后果減少到最低的程度。同時(shí)責(zé)任護(hù)士與患者一起尋找發(fā)生低血糖的原因，如藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面，如找到可能的原因后抓住時(shí)機(jī)進(jìn)行相關(guān)健康教育，可取得更好的教育效果，對(duì)于藥物原因引起低血糖的患者，進(jìn)行72h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，每24h下載血糖圖譜，醫(yī)生根據(jù)血糖情況調(diào)整患者藥物治療，最大程度降低由藥物因素引發(fā)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

4 小 結(jié)

糖尿病低血糖反應(yīng)在老年糖尿病治療中雖然是無法避免的一種常見并發(fā)癥，但通過引入危機(jī)管理理念，實(shí)施危機(jī)發(fā)生前的預(yù)防、危機(jī)發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)及危機(jī)結(jié)束期的恢復(fù)，不僅規(guī)避了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，也將很多危機(jī)消滅在萌芽狀態(tài)，降低老年糖尿病患者低血糖的發(fā)生率。

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