孫俊娟,肖鳳琴,楊曉霞

(江蘇省泰興人民醫(yī)院心臟內(nèi)科,江蘇泰興,225400)

本院2010年1月—2012年9月共收治186例慢性心衰住院患者,均符合2007年中國慢性充血性心力衰竭診斷治療指南標準[1],入院后即查血鉀、血鈉,其中38例異常,經(jīng)有效治療及護理,絕大多數(shù)患者癥狀改善,現(xiàn)將相關(guān)護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共38例慢性心衰合并電解質(zhì)紊亂患者,男21例,女 17例,年齡 41～89歲;其中風心病3例、缺血性心肌病16例,高血壓性心臟病6例,肺源性心臟病3例,擴張性心肌病4例,心臟瓣膜病6例;低鈉血癥:輕度(130～134 mmol/L)12例 ,中度(120～ 129mmol/L)8例 ,重度(<120mmol/L)5例;低鉀血癥:輕度(3.0～3.5mmol/L)3例 ,中度(2.5～2.9mmol/L)8例,重度(<2.5 mmol/L)2例。本組患者中,34例患者治療后血清鈉或鉀恢復正常,心衰癥狀明顯改善;3例頑固性心衰患者心衰癥狀有所好轉(zhuǎn);1例患者因合并全身器官功能衰竭而死亡。

2 護 理

2.1 一般護理

心功能Ⅲ級以上的患者應臥床休息,注意皮膚護理,遵醫(yī)囑給予吸氧,觀察藥物反應,嚴格控制補液速度,做好安全護理,立床欄,床尾掛防跌倒標示。同時保持排便通暢。

2.2 心理護理

慢性心衰合并電解質(zhì)紊亂患者常因病情需要反復抽取血標本以了解機體水電解質(zhì)情況,這會引起患者的一些不良心理反應,對此護理人員應耐心開導、寬慰患者,幫助患者認識本病的特點,多給予患者鼓勵和支持,講明心理因素對疾病的影響,提供舒適的護理,由于患者病情重,輸注的藥物種類較多,為減少患者穿刺的次數(shù),臨床上應盡量使用靜脈留置針。動態(tài)告知患者實驗室檢查結(jié)果,有時治療上出現(xiàn)的矛盾問題使患者及家屬心理壓力較大,甚至感到無可適從,醫(yī)護人員要主動做好醫(yī)患溝通,讓其解除思想顧慮,穩(wěn)定情緒,增加治療信心,正確對待疾病,從而積極配合治療與護理。

2.3 飲食護理

指導患者應合理搭配,少食多餐,告知患者飽餐可誘發(fā)或加重心衰。根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果,隨時調(diào)整飲食。對合并低鈉血癥的患者,輕度缺鈉者,飲食中適當增加鈉鹽的含量,補鈉以口服為主,同時減少或暫停使用利尿劑,口服補充鈉鹽是安全有效的方法,不會加重水、鈉潴留和心力衰竭,護士應耐心解釋,向患者提供專門的食鹽量匙,一般情況下,輕度心力衰竭患者每日限鹽6 g以下,中度心力衰竭患者每日限鹽2 g以下[2],對使用強效利尿劑或長時間應用利尿劑患者,要適當增加鈉鹽的攝入量。若患者出現(xiàn)乏力、腹脹、腸鳴音減弱等輕度低血鉀癥狀時,在病情允許的情況下,可在藥物補鉀的同時,食用含鉀高的食物如香蕉、柑橘、深色蔬菜等。口服補充鉀鹽時,應以開水稀釋,于餐后服用,以減少對胃腸道的刺激,有利于吸收。口服鉀鹽口感不佳,可加入果汁、牛奶中同服[3],若大量出汗后,應指導患者勿馬上飲用過量白開水,可適當飲用果汁,以防血鉀過低。

2.4 嚴密觀察病情,動態(tài)觀察監(jiān)測水電解質(zhì)

低鈉血癥表現(xiàn)為乏力、食欲減退、嗜睡、惡心、嘔吐、意識障礙等;低鉀血癥可出現(xiàn)乏力、腹脹、心悸,心電圖出現(xiàn)U波增高和心律失常,可誘發(fā)洋地黃中毒。慢性心衰以老年患者較多見,電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)復雜多樣,而且部分患者表現(xiàn)隱匿、不典型[4]。在護理過程中,要注意觀察患者生命體征尤其是意識的變化。意識和精神狀態(tài)的改變?yōu)榈外c血癥的首發(fā)癥狀,低血鉀癥在心電圖上主要表現(xiàn)為T波低平、雙向或伴有U波、QT間期延長[5],故要對低鉀患者施以持續(xù)心電監(jiān)護,觀察心率、心律、血氧飽和度的變化,觀察有無心律失常發(fā)生,并及時調(diào)整補鉀的速度和量。在補鉀過程中,應密切觀察患者肢體肌力肌張力的變化,注意心悸等癥狀是否改善,傾聽患者主訴,定時監(jiān)測腎功能和尿量。心衰患者應定期測定血清鉀、鈉等離子的濃度,尤其在應用利尿劑期間。為了監(jiān)測電解質(zhì),需要經(jīng)常抽取血標本,標本的采集最好在輸液前進行,若持續(xù)輸液時,為保證檢測結(jié)果的準確性,應在輸液的對側(cè)肢體采集血標本,如果靜脈補鉀或鈉,最好在補液結(jié)束后半小時采集血標本,標本及時送檢,切不可震蕩[6]。及時將檢驗報告通知醫(yī)生,以便及時調(diào)整醫(yī)囑。

2.5 用藥觀察

2.5.1 強心藥:洋地黃用量個體差異性很大,在電解質(zhì)紊亂時,患者對洋地黃敏感性增加,易發(fā)生洋地黃中毒或洋地黃效果欠佳?；颊咴诜醚蟮攸S、地高辛等強心藥物時,每次服藥前應自測脈搏或心率。如低于60次/min,應停服,并告知醫(yī)生及時調(diào)整劑量;如有食欲缺乏、惡心、嘔吐、乏力、腹瀉、看東西重影和發(fā)黃、嗜睡、心率不規(guī)則等,是藥物中毒的表現(xiàn)[7],應立即停藥,及時通知醫(yī)生處理。

2.5.2 利尿劑:持續(xù)大劑量應用利尿劑可導致電解質(zhì)紊亂,應注意水電解質(zhì)的變化,利尿劑應間斷使用,準確記錄24 h出入量,定期測量體重和腹圍,觀察水腫消退情況,檢查精神狀態(tài)、皮膚彈性。另外,利尿劑宜在早晨或日間服用,避免夜間排尿過頻影響患者休息[8]。

2.5.3 血管活性藥物:根據(jù)心功能情況及血壓情況,使用血管擴張劑,根據(jù)患者用藥反應、心功能及血壓變化情況,調(diào)整用藥劑量及速度,如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓下降明顯,及時與醫(yī)生聯(lián)系,血管擴張劑使用時需加強病情觀察,根據(jù)患者的臨床癥狀和各項監(jiān)測指標,隨時調(diào)整用藥量,嚴格掌握速度、監(jiān)測血壓。囑患者起床和改變體位時宜緩慢,以防發(fā)生低血壓。

2.5.4 靜脈補鉀或鈉:中、重度缺鈉者,適當補充高滲3%氯化鈉或等滲鹽水,若患者出現(xiàn)意識淡漠、反應遲鈍等精神癥狀時,則應及時補充高滲氯化鈉溶液,補鈉速度為血清鈉每小時升高0.5～1.0 mmol/L,中重度低鉀有明顯臨床癥狀者,在口服鉀的基礎上,必須采用鉀鹽靜滴,同時補鉀應在心電監(jiān)護下進行,以便及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常,并立即處理[9]。補鉀濃度一般不超過30mmol/L,速度10～13 mol/h,不宜太快[10]。高濃度補鉀或鈉可用微泵緩慢靜脈點滴[11],嚴格控制輸液速度,向患者及家屬講解補鉀、補鈉的原則,切不可過快、過量,囑切不可自行調(diào)節(jié)輸液滴數(shù),以免造成不良后果,同時加強巡視。靜脈注射注意保護血管,選擇外周大靜脈或中心靜脈插管補鉀或補鈉[12],減輕高濃度鉀或鈉對血管的刺激,此外,還可采用50%硫酸鎂熱敷穿刺點上方血管[13]。氯化鉀屬高危藥物,靜脈滴注時應有醒目標示。

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