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        骨折并發(fā)急性肺動脈栓塞5例的急救護(hù)理

        2013-04-07 15:50:55葉素芳徐曉勛
        護(hù)理與康復(fù) 2013年3期
        關(guān)鍵詞:抗凝肺動脈溶栓

        葉素芳,徐曉勛

        (衢州市人民醫(yī)院,浙江衢州 324000)

        肺動脈栓塞是由于肺動脈或其分支被血栓或其他性質(zhì)的栓子阻塞引起肺循環(huán)障礙的一種臨床綜合征[1]。骨折導(dǎo)致血管損傷、創(chuàng)傷應(yīng)急狀態(tài)及隨后臥床、應(yīng)用止血帶和固定措施等易引起靜脈淤滯,是造成血栓形成及肺動脈血栓栓塞的主要原因[2]。急性肺動脈栓塞是骨科患者術(shù)后猝死的重要原因,患者多在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)死亡[3],故強(qiáng)調(diào)早期急救護(hù)理。2006年8月至2012年3月,本院骨二科收治5例骨折并發(fā)急性肺動脈栓塞患者,現(xiàn)將急救護(hù)理報告如下。

        1 臨床資料

        本組5例,男4例,女1例;年齡28~68歲,平均年齡(42.2±5.4)歲;股骨干多發(fā)性骨折3例,不穩(wěn)定性骨盆骨折2例;入院后在腰麻、硬膜外麻醉下行股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和骨盆骨折外固定支架固定術(shù)?;颊咴谌朐?~21d時突然出現(xiàn)口唇紫紺、四肢濕冷、頸動脈搏動消失,呼喚無反應(yīng),血壓迅速降至60~85/40~55mmHg,脈搏115~140 次/min,脈搏氧飽和度(SpO2)62%~85%,2例伴有瞳孔散大,1例對光反射消失,立即行胸外心臟按壓,開放氣道,用簡易呼吸皮囊加壓給氧,同時行氣管插管,并迅速建立2路靜脈通路,靜脈注射腎上腺素、阿托品、多巴胺等藥物,根據(jù)心電監(jiān)護(hù)情況行電除顫治療、個體化心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)[4],復(fù) 蘇 后予尿激酶、肝素等溶栓和5%碳酸氫鈉治療,加強(qiáng)腦功能保護(hù)和并發(fā)癥的防治。經(jīng)床邊彩超、血實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)科室會診,診斷為急性肺動脈栓塞,積極搶救及護(hù)理30~210 min 后,救治成功3例,死亡2例。

        2 急救護(hù)理

        2.1 心搏呼吸驟停的急救 立即行胸外心臟按壓,按壓頻率100~120次/min,按壓深度>5cm;1名護(hù)士用托頜法開放氣道,另1名護(hù)士配合使用簡易呼吸皮囊加壓給氧,氧流量8~10L/min、頻率10~12次/min,配合麻醉師為患者行氣管插管接呼吸皮囊持續(xù)加壓給氧,頻率為8~10次/min;選擇較粗的周圍靜脈迅速建立2路以上靜脈通路,遵醫(yī)囑靜脈注射腎上腺素1 mg,視病情每3 min追加1次,靜脈注射阿托品1mg,將多巴胺20mg加入等滲鹽水50ml中以20ml/h靜脈微泵泵入,靜脈注射地塞米松首次劑量為10 mg,予20%甘露醇、5%碳酸氫鈉和呋塞米等強(qiáng)心、利尿、糾酸治療;行床邊心電監(jiān)護(hù),當(dāng)心電圖波顯示室顫時立即行電除顫治療。本組3例患者經(jīng)復(fù)蘇,其中2例同時行電除顫治療,病情穩(wěn)定后繼續(xù)給予溶栓、抗凝、氧療等治療;2例分別搶救3h、3.5h后死亡。2.2 溶栓抗凝治療的觀察與護(hù)理 急性肺動脈栓塞病死率高,伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺動脈栓塞病死率可達(dá)30%以上[5,6]。為此,CPR成功后立即予溶栓抗凝治療,可依靠內(nèi)源性纖溶物質(zhì)溶解血栓或栓子,從而有效地防止血栓再形成,達(dá)到降低病死率和復(fù)發(fā)率的目的[7],溶栓治療還可阻止5-羥色胺等神經(jīng)體液因子的持續(xù)釋放,有效防止肺動脈高壓的加重。遵醫(yī)囑靜脈注射尿激酶4 400U/kg,10min后以2 000U/kg持續(xù)靜脈微泵注入2h,同時用低分子肝素抗凝治療。嚴(yán)密監(jiān)測病情變化,監(jiān)測血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血漿D-二聚體、凝血功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白—I定量檢查等;密切觀察皮膚、黏膜有無出血點(diǎn),如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向,立即停止溶栓治療,復(fù)查凝血功能,凝血功能異常給予對癥處理,如輸紅細(xì)胞、輸血漿或血小板,必要時輸注凝血酶原復(fù)合物。本組1例大面積肺動脈栓塞患者,在CPR 成功后予尿激酶25萬U 加等滲鹽水50 ml微泵靜脈注射、低分子肝素5 000IU 皮下注射,2d后在全麻下行肺動脈碎栓、肺動脈內(nèi)溶栓及下腔靜脈濾器植入術(shù),術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血,經(jīng)停止溶栓、抗凝治療,并積極止血、輸血、輸液、抗感染等治療后好轉(zhuǎn);2例CPR 成功患者行下腔靜脈濾器植入術(shù),術(shù)后繼續(xù)抗凝、支持等治療后痊愈出院。

        2.3 保護(hù)腦功能護(hù)理 心搏驟停致腦組織完全缺血和復(fù)蘇過程中不全缺血,再灌注損傷造成CPR 后腦栓塞,是影響患者完全康復(fù)的最大障礙[8]。因此,CPR 成功后為防止腦低氧和腦水腫,及早應(yīng)用低溫療法和脫水劑,將冰帽和冰袋用棉布袋包裹后置于患者頭部和大血管淺表部位,在耳廓與冰帽間墊上3~5cm 厚軟棉墊防凍傷,使肛溫降至32~34℃[9],遵醫(yī)囑用20%甘露醇快速靜脈滴注,靜脈注射地塞米松、呋塞米等降低顱內(nèi)壓及腦代謝;氣管插管后使用呼吸機(jī)輔助呼吸,氧濃度維持在60%以上;密切觀察患者的意識、瞳孔變化及眼球活動情況,注意肢體活動情況,監(jiān)測體溫、血壓、血糖、心率等變化,行腦電圖、腦血流、顱內(nèi)壓等監(jiān)測;腦低氧、低溫、電解質(zhì)紊亂等可引起機(jī)體抽搐發(fā)作,易損傷舌頭或發(fā)生舌后墜,加上抽搐發(fā)作使機(jī)體耗氧量成倍增加,進(jìn)一步加重了腦低氧,故需及早預(yù)防或控制抽搐發(fā)作,遵醫(yī)囑予米達(dá)唑侖等藥物鎮(zhèn)靜治療;有研究表明,氣道建立后立即給予高流量吸氧,可迅速改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低氧狀態(tài),預(yù)防和控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓,提高復(fù)蘇成功率[10],因此,患者意識逐漸清醒后,停用呼吸機(jī)治療,拔除氣管插管后改為面罩吸氧,氧流量10L/min。本組患者經(jīng)30min~24h低溫治療、高流量吸氧,除2例搶救無效死亡外,其余3例患者未發(fā)生房顫、室顫、凝血功能障礙、感染等低溫治療并發(fā)癥。

        2.4 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

        2.4.1 出血 抗凝治療主要是干擾血小板活性和凝血因子的產(chǎn)生以對抗血液的高凝狀態(tài),溶栓治療是通過激活機(jī)體的纖溶系統(tǒng)溶解血栓,兩者均不同程度地打破了機(jī)體的凝血和纖溶間的平衡,因此抗凝、溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血,最常見的出血部位為血管穿刺處,嚴(yán)重的出血包括腹膜后出血和顱內(nèi)出血,后者發(fā)生率為1%~2%[11]。嚴(yán)密觀察穿刺部位、皮膚黏膜有無滲血、出血,觀察有無嘔血、鼻出血、腹脹、腹痛、背部疼痛、血便或黑便情況;每1~2h監(jiān)測血壓、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血小板計(jì)數(shù),如出現(xiàn)凝血功能異常或有出血癥狀,立即停止抗凝、溶栓治療,并予輸液、輸血等處理,病情穩(wěn)定后繼續(xù)抗凝、溶栓治療。本組1例骨盆骨折患者行溶栓治療后,腹部彩超顯示腹腔積液,血紅蛋白83g/L,醫(yī)生經(jīng)腹腔穿刺抽出不凝固血性液體2ml,考慮為腹腔出血,與溶栓治療后凝血功能障礙有關(guān),暫停溶栓治療,予輸血、全胃腸外營養(yǎng)支持、對癥治療后出血被控制;2例僅切口處少量滲血,經(jīng)壓迫后血止。

        2.4.2 再栓塞 下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞密切相關(guān),屬同一疾病的兩個階段,下肢靜脈血栓隨血流楔入與之相通的肺動脈,即形成肺血栓栓塞癥[12]。當(dāng)血管彩超檢查顯示有下肢靜脈血栓形成時,囑患者絕對臥床休息3周,以防栓子脫落引起再栓塞;每4h測定PT、APTT,注意患肢腫脹程度、皮膚色澤、感覺和運(yùn)動功能、足背動脈搏動等情況,每天測量雙下肢周徑,關(guān)注患者有無腓腸肌壓痛和被動牽拉痛甚至皮膚蟻行感等,必要時再次復(fù)查雙下肢血管彩超;遵醫(yī)囑皮下注射和經(jīng)下肢靜脈泵入低分子肝素1次/d;為預(yù)防再栓塞,在下腔靜脈置入濾器,告知患者患肢避免墊枕和過度屈曲,可用特制下肢墊抬高患肢高于心臟15~30cm,指導(dǎo)患者多進(jìn)食新鮮水果和蔬菜,排便時避免增加腹壓,保持大便通暢,防止受涼。本組3例CPR 成功后均行下腔靜脈濾器植入術(shù),術(shù)后未發(fā)生再栓塞。

        2.4.3 肺部感染 昏迷時患者呼吸、咳嗽反射減弱或消失,痰液易積聚,病菌增多;低溫治療時血管收縮,組織供氧減少,機(jī)體抵抗力下降,更增加了肺部感染的風(fēng)險。一旦發(fā)現(xiàn)患者有痰鳴音,伴呼吸困難、紫紺、SpO2下降時立即給予間歇吸痰,吸痰前后給予吸純氧2~3min;做好口腔護(hù)理,霧化吸入每天2次;病情穩(wěn)定時,每2~4h翻身、拍背1次,5~10min/次,配合胃腸道和靜脈營養(yǎng),以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。本組患者均存在不同程度的昏迷,其中1例經(jīng)急救、溶栓治療成功后出現(xiàn)體溫升高、咳嗽、咳痰,胸片復(fù)查及呼吸科會診后考慮為肺部感染,予舒巴坦鈉/頭孢哌酮鈉抗炎、溴環(huán)己胺醇霧化吸入,配合翻身、拍背等基礎(chǔ)護(hù)理,5d后體溫下降,病情好轉(zhuǎn)。

        3 小 結(jié)

        骨折并發(fā)急性肺動脈栓塞發(fā)病急驟、死亡率高,疾病早期的急救護(hù)理顯得尤為重要。正確判斷心搏呼吸驟停,迅速配合醫(yī)生急救,對患者進(jìn)行個體化CPR,及時進(jìn)行溶栓及抗凝治療,重視腦功能的保護(hù),加強(qiáng)出血、再栓塞、肺部感染等并發(fā)癥的觀察及預(yù)防,可以有效提高急性肺動脈栓塞患者救治的成功率。

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