趙燕平，王春秀，楊谷安，劉玉蘭，陳艷麗，吳新萍，張利紅

（湖北省天門市第一人民醫(yī)院，湖北天門 431700）

膽總管結(jié)石是消化系統(tǒng)常見病，發(fā)病率隨著年齡的增長逐漸增高。傳統(tǒng)治療方法是外科手術(shù)，但老年人常合并其他疾病，增加了手術(shù)的風險。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde pancreatic cholangiography，ERCP）治療膽總管結(jié)石療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，目前已逐漸取代外科手術(shù)，成為老年膽總管結(jié)石的首選治療方法［1］。2007年1月至2012年2月，本院消化內(nèi)科及普通外科對107例老年膽總管結(jié)石患者行治療性ERCP，效果較好，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組107例，男65例，女42例；年齡60～91歲，平均68.2歲；膽總管結(jié)石合并化膿性膽管炎32例，膽囊結(jié)石36例，膽源性胰腺炎21例，肝內(nèi)膽管結(jié)石18例；膽囊已切除24 例；伴有冠心病28例（其中陳舊性心肌梗死5例、放置冠脈支架2例）、心律失常17例、高血壓病30例、陳舊性腦梗死7例、糖尿病12例、慢性支氣管炎肺氣腫13例、慢性腎功能不全4例、前列腺肥大2例，同時合并2種以上疾病29例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 105例完成治療性ERCP，其中76例行十二指腸乳頭括約肌切開（EST）取石、22例行十二指腸乳頭球囊擴張（EPBD）取石、7例因結(jié)石過大或過多行膽總管塑料支架置入（ERBD），93例放置鼻膽管引流（ENBD）。1例同時伴有慢性支氣管炎肺氣腫和腎功能不全患者，治療前注射地西泮10mg、山莨菪堿10mg后脈搏氧飽和度下降而放棄行ERCP治療；1例冠心病患者在插鏡過程中心率下降至40次／min，脈搏氧飽和度下降，停止ERCP 治療。治療后并發(fā)胰腺炎4例、消化道出血3例、消化道穿孔1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%。

2 護 理

2.1 治療前護理

2.1.1 心理護理 因患者的情緒、精神狀態(tài)能影響十二指腸乳頭平滑肌的松弛狀態(tài)［2］，從而影響ERCP的成功率。向患者詳細介紹ERCP 的治療過程、注意事項、配合要點，告知保持情緒穩(wěn)定的重要性，使患者理解ERCP 治療的特點并積極配合，同時要求家屬多陪伴患者及鼓勵患者，消除患者緊張及恐懼心理。本組患者經(jīng)心理護理及家屬支持后情緒穩(wěn)定。

2.1.2 治療前準備 做好相關(guān)影像學檢查及實驗室檢查；遵醫(yī)囑予治療前用藥，如地西泮、山莨菪堿；前列腺肥大患者可引起尿潴留，治療前需放置導尿管。本組1例因注射地西泮10mg、山莨菪堿10mg 后脈搏氧飽和度下降而放棄行ERCP治療。

2.2 治療后護理

2.2.1 一般護理 臥床休息24h；密切觀察生命體征、引流液、腹部情況，治療后2h及次晨查血淀粉酶，必要時查血常規(guī)，以判斷有無出血、穿孔、感染及胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生；禁食12～24h，無并發(fā)癥由進清流質(zhì)逐漸過渡到普食；伴有心血管疾病患者注意控制輸液速度和量，以免發(fā)生肺水腫。

2.2.2 ENBD 護理 留置鼻膽管引流出膽汁，可降低膽管壓力，防止膽汁向胰管反流，降低治療后膽管炎、胰腺炎的發(fā)生。妥善固定鼻膽管，接無菌引流袋，并每日更換；觀察并記錄引流液的顏色、量，每天從鼻膽管引流出的膽汁量平均（458±90）ml［3］，引流量少或無膽汁引出，及時查找原因，如引流液混有血液及時報告醫(yī)生。本組21例鼻膽管引流液過少，其中2例為鼻膽管在消化道折疊所致，3例為鼻膽管引流孔堵塞，經(jīng)適當往外牽拉鼻膽管、予無菌等滲鹽水或稀釋的抗生素液反復沖洗等處理后引流通暢；3例因膽管結(jié)石梗阻后膽管壓力上升，導致肝臟膽汁排泄明顯減少，鼻膽管引流量也少，給予中藥利膽促進肝臟膽汁分泌后引流量逐漸增加；13例因乳頭括約肌尚未恢復原形，膽汁從乳頭流出，未作特殊處理，在治療后12～24h引流量逐漸增多。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察和護理

2.2.3.1 出血 發(fā)生原因多為乳頭切開時電凝不足、機械損傷、乳頭有病變、有服用非甾體類抗炎藥物史及伴有高血壓、糖尿病等。即刻性出血是指EST 治療中的出血，易于發(fā)現(xiàn)并及時處理；遲發(fā)性出血指出血發(fā)生在EST 治療后24h、數(shù)天甚至數(shù)周，只有患者出現(xiàn)嘔血、黑便甚至休克癥狀后才被發(fā)現(xiàn)［4］。治療后密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)鼻膽管引流液中混有血液，患者有煩躁、頭暈、心悸、血壓下降、心率增快等癥狀，及時報告醫(yī)生。本組發(fā)生消化道出血3例，均為遲發(fā)性出血，其中2例伴有糖尿病、1例為取石時機械損傷，1 例發(fā)生在治療后36h、2例發(fā)生在治療后48～72h，2例鼻膽管引流液中混有血液，經(jīng)肌內(nèi)注射立止血、靜脈滴注卡絡(luò)磺鈉后血止，1例出現(xiàn)血便，血紅蛋白降至56g／L，經(jīng)輸血、應用止血劑等治療24h出血仍未止，內(nèi)鏡檢查見乳頭切緣滲血，予切緣注射高滲腎上腺素鹽水后出血停止。

2.2.3.2 穿孔 與十二指腸乳頭切開過大、方向過偏或球囊擴張過大有關(guān)，亦可因插管、取石、碎石致機械損傷發(fā)生，也有因操作不當而引起非乳頭部位上消化道穿孔?；颊叨喑霈F(xiàn)腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛等急性腹膜炎的癥狀和體征，X 線透視發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。因老年人神經(jīng)反射遲鈍，感受性降低，癥狀和體征不典型，尤其是向后腹膜穿孔容易局限，可無腹痛或僅有輕度腹痛，X 線透視也難以發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。本組1例碎石后膽管向后腹膜穿孔，患者次日晨發(fā)熱、腰痛，及時行CT 檢查發(fā)現(xiàn)穿孔，經(jīng)外科處理治愈。

2.2.3.3 急性膽管炎 多因治療后十二指腸乳頭水腫、殘余結(jié)石嵌頓導致膽管梗阻或引流不暢，主要表現(xiàn)為治療后發(fā)熱、腹痛、黃疸加重、右上腹壓痛，重者發(fā)生感染中毒性休克。治療后常規(guī)放置鼻膽管能預防急性膽管炎。一旦發(fā)生急性膽管炎，嚴密觀察生命體征，記錄尿量，監(jiān)測出凝血時間，及時再次行ENBD，應用抗生素多可治愈。本組未發(fā)生急性膽管炎。

2.2.3.4 急性胰腺炎 是ERCP 治療后主要并發(fā)癥，發(fā)生原因較多，主要與治療時胰管內(nèi)造影劑注射壓力過大、次數(shù)過多、反復插管使乳頭水腫嚴重、殘余結(jié)石嵌頓、微結(jié)石進入胰管等因素有關(guān)。治療后遵醫(yī)囑定時查血淀粉酶，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、上腹痛等癥狀。如發(fā)生急性胰腺炎，嚴格禁食、禁水，嚴密觀察生命體征，同時遵醫(yī)囑補液，維持水、電解質(zhì)平衡，應用生長抑素、抑酸劑及抗生素。生長抑素奧曲肽先肌內(nèi)注射0.1 mg，以后使用微量注射泵靜脈輸注以維持血藥濃度，不能中斷。本組發(fā)生急性胰腺炎4 例，治療后24h內(nèi)患者訴上腹痛、腹脹，上腹有壓痛，實驗室檢查血淀粉酶上升在正常值高限2倍以上、脂肪酶增高2倍以上，經(jīng)內(nèi)科保守治療，均在1周內(nèi)治愈。

2.3 出院指導 因遲發(fā)性出血可發(fā)生在治療后7d，甚至數(shù)周［5］，出院時告知患者避免過度活動，1周內(nèi)避免服用非甾體類抗炎藥物，以免導致遲發(fā)性出血；進低脂肪飲食；按時復診，及時處理復發(fā)的結(jié)石或更換塑料支架。

3 小 結(jié)

治療性ERCP是老年膽總管結(jié)石常用的微創(chuàng)治療方法。治療前做好心理干預，降低患者的心理應激反應，完善治療前準備；治療后做好ENBD護理，嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理出血、穿孔、膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥，給予正確的出院指導，對患者治療和康復起著有力的保障作用。

［1］Schey R，Leichtmann G，Pomeranz I，et al.ERCP for benign disease in the elderly agood prongs［J］.Harefuah，2006，145（11）：795.

［2］陳竹娟.經(jīng)內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的護理［J］.浙江臨床醫(yī)學，2006，7（7）：776.

［3］於曉娟，樓立蘭，張筱鳳.內(nèi)鏡治療膽漏和繼發(fā)膽管狹窄患者的護理［J］.護理與康復，2005，4（6）：432－433.

［4］王祥，于憶，劉子燕，等.乳頭括約肌切開術(shù)后遲緩出血的臨床處理對策［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（5）：548－550.

［5］劉明東，韓樹堂，鄒小平，等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)后遲發(fā)性出血的治療［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24（1）：64－65.