自1966年Brescia和Cimino等首次創(chuàng)建上肢動靜脈內瘺以來，自體動靜脈內瘺是臨床上最為常用的永久性透析血管通路，也被K/DOQI等指南推薦為首選的血管通路，據估算在我國透析患者的永久性血管通路中，自體動靜脈內瘺比例達85％～90％。內瘺血栓形成是導致自體動靜脈內瘺功能障礙的首要原因，維持性血液透析患者多存在高齡、糖尿病、高凝狀態(tài)等血栓形成的危險因素，加之透析相關低血壓、穿刺部位壓迫不當及反復穿刺造成內瘺狹窄等原因，易導致內瘺血栓形成。隨著血液透析患者生存期的延長，糖尿病腎病和肥胖患者逐年增加，如何保護自體血管及平衡患者療效、費用和治療風險的問題日益突出。因此，自體動靜脈內瘺的功能維護和內瘺血栓的處理顯得尤為重要。

內瘺血栓形成的處理原則

內瘺血栓的處理包括去除血栓和糾正血栓形成的病因兩個方面，主要涉及的治療手段有手術取栓治療(切開直接取栓、狹窄的再吻合和重建內瘺)和血管內介入治療(藥物溶栓、機械裝置溶栓和Fogarty球囊導管取栓)，對伴內瘺狹窄者采用經皮血管成形術(PTA)的微創(chuàng)介入治療。自體動靜脈內瘺血栓閉塞的再通治療較人工血管移植內瘺血栓面臨更多的技術困難，因不同治療手段療效比較相對困難，且納入研究的人群差異較大，目前尚缺少高質量的循證醫(yī)學證據，自體內瘺血栓治療策略的選擇更多取決于各醫(yī)療中心的經驗和患者血栓的情況。2007年歐洲最佳血液透析實踐指南(EBPG)指南建議自體動靜脈內瘺血栓應在血栓形成48h內盡快處理，療效取決于血栓形成時間、部位和通路類型，及時再通可避免插管透析。動靜脈內瘺血管表淺，搏動和雜音清晰，且每周定期使用，患者及家屬在血液透析團隊的有效護理和指導教育下，可方便做到定期自我檢測，早期發(fā)現可疑癥狀，盡早接受檢查和治療。

目前我國自體內瘺血栓的處理仍以經典的手術取栓治療最為常用。吻合口是前臂內瘺血栓最常見的部位(50％～75％)，其次為靜脈回流端，動脈端血栓較少見。血栓形成<7d，吻合口短段血栓且近端回流靜脈通暢的前臂內瘺患者，手術干預可取得相對不錯的效果。血管內治療可簡要分為藥物溶栓和機械溶栓兩類。尿激酶和組織纖溶酶原激活物(t-PA)是目前最常用的溶栓的藥物，在我國以局部尿激酶灌注溶栓治療應用最廣泛。尿激酶是一類絲氨酸類抗纖溶酶制劑，半衰期較短，對全身纖溶活性較小，對急性血栓形成有較好的療效和安全性，自80年代用于動靜脈內瘺血栓形成的治療。歐美國家因尿激酶的管制，90年代后期多應用t-PA進行溶栓治療，其療效與尿激酶無顯著差異，但有更嚴重的遲發(fā)性出血并發(fā)癥。尿激酶或t-PA聯合PTA可有更好的成功開通率和遠期通暢率，減少PTA等微創(chuàng)介入治療的操作時間。高壓脈沖灌注溶栓治療可減少溶栓時間和并發(fā)癥，但對于自體內瘺血栓的處理經驗較少。機械溶栓手段中，Fogarty球囊導管取栓是自體內瘺血栓形成最為常用的方法，其對新鮮、未機化的血栓有較好的開通率，可同時聯合血管造影及PTA以排除狹窄或殘存血栓。聯合手術干預，將狹窄端再吻合，可提高內瘺的遠期通暢率。自體內瘺血栓的機械裝置溶栓的療效不如移植血管內瘺明顯，早期閉塞率高；且因自體動靜脈內瘺靜脈壁較薄、移動和易形成血管瘤樣變，靜脈破裂和假性動脈瘤等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率遠高于移植血管內瘺。因此，機械溶栓裝置費用昂貴且操作難度和治療風險大，對自體內瘺血栓的患者需謹慎使用。

建立血管通路團隊的重要性

隨著介入腎臟病學的興起，血管通路團隊可更好地將藥物溶栓、介入治療和外科手術等多種治療手段有機結合，給患者帶來更多的收益。在我們醫(yī)院，腎臟內科血管通路醫(yī)生和血管外科醫(yī)生、介入科醫(yī)生聯合建立血液透析通路及腎血管疾病中心，最近3年的治療數據顯示，對于前臂自體內瘺血栓形成者，近七成的患者首先選用尿激酶灌注溶栓治療，超過12h療效不佳者或有溶栓禁忌者及時行PTA或Fogarty球囊導管取栓治療，綜合再通率達92.5％。局部灌注藥物溶栓治療因其治療等待時間短、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)勢可作為自體動靜脈內瘺的首選方法。建議采用雙功超聲動態(tài)監(jiān)測內瘺血栓溶解情況，效果不佳者及時聯合PTA、Fogarty球囊導管等血管內介入治療手段，若血管內治療失敗，及時進行手術干預，盡可能形成一個簡便、微創(chuàng)、費用適當、安全性好的自體內瘺血栓的診療策略，減少患者的血管損傷并保護可能的血管通路部位。

重視介入干預與外科手術聯合

自體動靜脈內瘺的血栓形成和功能障礙，目前仍然是臨床治療上的一個難題。由于可用的自體血管有限，多種微創(chuàng)的血管內介入治療正逐步取代外科手術干預，或與手術干預聯合應用到自體內瘺血栓形成的治療中。除了追尋更有效的溶栓藥物和器械，對血管內瘺良好維護依然是維持內瘺通暢的最優(yōu)方法，尤其是針對內瘺透析血流量的個體化方案，避免盲目的增大透析血流量，對內瘺狹窄盡可能早發(fā)現、早治療。目前我院血液透析中心對患者血管通路進行定期監(jiān)測，發(fā)現通路狹窄后盡早進行球囊擴張，必要時手術進行血管補片后再酌情行球囊擴張，有效減少了血栓形成的發(fā)生，但是仍需前瞻性對照研究來明確手術、介入、藥物溶栓的指征及時機，形成更優(yōu)化的治療策略以提高再通率和遠期通暢性。