孟 真，王東梅，李英華

(衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北衡水053000)

患者女，63歲，因面色蒼白、腹痛2個月入院。查體:貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大;口腔黏膜有潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大;右下腹輕壓痛，輕度肌緊張，無明顯反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音弱;雙下肢無水腫。血常規(guī):白細胞3．25×109/L，血紅蛋白70 g/L，血小板102×109/L。腹部B超:右下腹非均質(zhì)低回聲包塊。骨髓穿刺:骨髓增生活躍，粒系分葉核粒細胞比例較少，原始粒細胞約占3．0%，其他各階段細胞比例大致正常，部分中性粒細胞胞質(zhì)中顆粒較少，分葉核粒細胞可見pelger畸形。紅系比例稍少，以中、晚幼紅細胞為主，部分中晚幼紅細胞可見類巨變。紅細胞大小不等，可見巨大紅細胞，部分紅細胞中心淡染;偶見小型巨核細胞;血小板少見。外周血涂片偶見原始粒細胞及分裂期細胞。骨髓染色體未見異常。臨床診斷為“骨髓增生異常綜合征—難治性貧血(MDS-RA)，急性闌尾炎”。給予補充造血原料、促紅細胞生成素和抗感染治療。腹痛好轉(zhuǎn)出院。2個月后，患者出現(xiàn)面色蒼白、腹痛加重，伴有發(fā)熱、腹瀉，并逐漸加重。入院體檢:體溫38℃，貧血貌，皮膚關(guān)節(jié)無異常，全腹輕壓痛，輕度肌緊張，無明顯反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。實驗室檢查:血常規(guī):白細胞1．37×109/L，血紅蛋白 58 g/L，血小板 22 ×109/L，血沉106 mm/h;Goombs試驗陰性。結(jié)腸鏡:潰瘍性結(jié)腸炎(UC)，直腸、乙狀結(jié)腸、降部結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸、回盲瓣黏膜充血水腫、糜爛、覆厚白苔。病理診斷為“慢性黏膜炎癥”。臨床診斷為“UC合并骨髓增生異常綜合征(MDS)”。給予補充造血原料及奧沙拉嗪、強的松治療。效果欠佳，發(fā)熱、腹瀉不能控制，約1個月后死亡。

討論:MDS是一組起源于造血干/祖細胞的獲得性克隆性疾病，以增生異常和無效造血為特點。MDS外周血表現(xiàn)為一系或一系以上細胞減少，骨髓增生亢進，并有形態(tài)異常，包括病態(tài)紅系、病態(tài)粒系或病態(tài)血小板生成。MDS是一個累及多基因多階段的病理過程，干細胞基因異常、造血微環(huán)境改變和免疫機制缺陷在MDS發(fā)病中均起重要作用。

在1998～2012年國外報道的5篇文獻及國內(nèi)報道的1篇文獻中，共包含MDS合并炎癥性腸病(IBD)病例 62 例［1～7］，其中國內(nèi)報道 9 例［1］。MDS合并UC 14例(22．5%)，發(fā)病率較合并克羅恩病(CD)(77．5%)低;MDS各期所占比例為:難治性貧血(RA)11例(78．5%)，伴環(huán)形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血(RARS)2例(14%)，慢性粒單細胞白血病(CMML)1例(7%);UC的發(fā)病部位均為全結(jié)腸;UC首發(fā)11例(78．5%)，MDS首發(fā)1例(7%)，同時發(fā)生2例(14%)，MDS發(fā)病時間多晚于UC;未發(fā)現(xiàn)染色體異常或未查。有報道［8］稱，MDS合并自身免疫性疾病者多數(shù)染色體無異常，存在染色體異常者，以+8與del(20q)染色體異常常見。既往研究顯示，IBD多發(fā)于年輕人群，15～35歲為其發(fā)病高峰年齡，IBD患者中老年人僅占約16%;MDS可發(fā)生于任何年齡，80%的MDS患者發(fā)病年齡＞60歲。文獻中14例MDS合并UC發(fā)病年齡為(59．4±16．2)歲，明顯高于IBD高發(fā)年齡，這可能是兩種疾病之間存在某種特殊的共同發(fā)病機制的佐證。據(jù)文獻報道，在15 000例IBD中發(fā)現(xiàn)25例MDS，MDS發(fā)病率遠高于普通人群［3］;在845例MDS患者中發(fā)現(xiàn)4例IBD［4］，IBD發(fā)病率是普通人群的5～10倍。但由于UC合并MDS的例數(shù)較少，還不能形成有效的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)。

IBD合并MDS的機制不明，目前，推測其發(fā)生機制［9，10］為:MDS克隆表達一個新抗原或過度表達的抗原，會觸發(fā)MDS細胞的細胞毒性T細胞克隆的擴張，活化的T細胞分泌的細胞因子TNF-α和IFN-γ，促進正常祖細胞凋亡，抑制造血;MDS本身存在免疫學(xué)異常，包括輔助T細胞及抑制T細胞數(shù)目減少、自然殺傷細胞減少、B細胞活化、抗中性粒細胞抗體的產(chǎn)生、巨噬細胞嚴重受損、免疫復(fù)合物清除減少等，導(dǎo)致機體免疫失調(diào)，進而出現(xiàn)自身免疫性疾?。?1］。

UC是IBD的一種，常可累及其他臟器，如眼、皮膚、黏膜、肝膽系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等。合并MDS較罕見。

本例患者UC診斷基本明確，且無服用導(dǎo)致MDS的藥物史，與既往報道相比有以下特點:①發(fā)病年齡較晚，本例患者63歲發(fā)病;②UC病變與MDS幾乎同時發(fā)生，并且MDS的病情與UC的活動性相關(guān);③染色體未發(fā)現(xiàn)異常;④應(yīng)用奧沙拉嗪、強的松治療效果差，胃腸道癥狀未改善;⑤未進一步查骨髓涂片，估計MDS分型有進展，患者最終死亡。

有報道稱，采用免疫抑制劑環(huán)胞素A治療IBD合并MDS獲得良好療效，腸道病變一般均得到控制，但MDS很難緩解，如不行干細胞移植，大多數(shù)患者最終死于MDS。由于MDS一般發(fā)病較晚，行干細胞移植機會較小。

本例MDS合并UC診治經(jīng)過提示，在臨床工作中如遇到貧血、血小板減少或三系均減少且合并腹痛、腹瀉的患者，應(yīng)想到MDS合并UC的可能，應(yīng)盡早進行骨髓相關(guān)檢查及腸鏡檢查，及早確診，及時治療。

［1］Wang Z，Zhou Y，Liu Y．Concurrent inflammatory bowel disease and myelodysplastic syndrome:report of nine new cases and a review of the literature［J］．Dig Dis Sci，2008，53(7):1929-1932．

［2］ Piccin A，Cortelazzo S，Rovigatti U，et al．Immunosuppressive treatments in Crohn's disease induce myelodysplasia and leukaemia［J］．Am J Hematol，2010，85(8):634．

［3］Bosch X，Bemadich O，Vera M．The association betwcen Crohn disease and the myelodysplastic syndromes．Report of 3 cases and review of the literature［J］．Medicine，1998，77(6):371-377．

［4］Castellote J，Porta F，Tuset E，et al．Crohn's disease and the myelodysplastic syndrome［J］．J Clin Gastroenterol，1997，24(4):286-287．

［5］Hebbar M，Kozlowski D，Wattel E，et al．Association between myelodysplastic syndromes and inflammatory bowel disease．Report of seven new cases and review of the literature［J］．Leukemia，1997，11(12):2188-2191．

［6］Seymour JF．Association between myelodysplastic syndromes and inflammatory bowel diseases．Report of seven new cases and review of the literature［J］．Leukemia，1998，12(8):1331-1332．

［7］Harewood GC，Loftus EV Jr，Tefferi A，et al．Concurrent inflammatory bowel disease and myelodysplastic syndromes［J］．Inflamm Bowel Dis，1999，5(2):98-103．

［8］Nahas SC，Nahas CS，Marques CF，et al．Concurrent development of Crohn disease and myelodysplastic syndrome in a child:case report and literature review［J］．Pediatr Hematol Oncol，2006，23(6):477-483．

［9］Barrett AJ，Sloand E．Autoimmune mechanisms in the pathophysiology of myelodysplastic syndromes and their clinical relevance［J］．Haematoloqica，2009，94(4):449-451．

［10］趙湜，毛紅，王紅祥，等．骨髓增生異常綜合征并發(fā)自身免疫性疾病的臨床觀察［J］．中華血液學(xué)雜志，2002，23(6):311-313．