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(濟(jì)陽縣人民醫(yī)院，山東濟(jì)陽251400)

脾臟是人體重要的免疫器官，脾切除后暴發(fā)性感染(OPSI)的發(fā)生率明顯升高，尤其是小兒患者［1］，這使人們逐漸認(rèn)識到了保脾治療的重要性。2000年3月～2011年10月，我院小兒外科收治了98例小兒外傷性脾破裂，其中62例施行了保脾治療，均獲得成功。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1．1 臨床資料 小兒外傷性脾破裂62例，男52例，女10例;年齡3～14歲，平均7．5歲;均為閉合性損傷。致傷原因:車禍傷43例，擠壓傷10例，墜落傷5例，踢傷4例。受傷至入院時間1～32 h，平均4 h。合并傷:肋骨骨折23例，左腎挫傷9例，腸系膜裂傷3例。患者入院時外傷史明確，均有左上腹或左腰部疼痛癥狀，有不同程度的腹膜刺激征及休克表現(xiàn)，結(jié)合B超檢查及腹腔穿刺證實為脾破裂。按脾損傷分級標(biāo)準(zhǔn)［2］Ⅰ級14例，Ⅱ級34例，Ⅲ級12例，Ⅳ級2例。

1．2 治療方法 本組10例患兒采用了非手術(shù)治療，具體措施包括絕對臥床至少2周，禁食、水，胃腸減壓，輸血補(bǔ)液抗休克，應(yīng)用止血藥物，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，合并傷給予相應(yīng)處理;手術(shù)治療52例，均采用氣管插管全身麻醉，左上腹部探查切口，行脾修補(bǔ)術(shù)34例、部分脾切除術(shù)12例、全脾切除術(shù)6例(附加自體脾組織移植)。住院期間嚴(yán)密觀察患兒的生命體征及腹部體征變化，并定期復(fù)查B超。

2 結(jié)果

本組62例患兒，術(shù)后恢復(fù)良好，均治愈出院;無腹腔內(nèi)再出血及延遲性脾破裂征象，無膈下感染及肺感染的發(fā)生;血常規(guī)檢查示，白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板計數(shù)均無異常。隨訪1～3 a，術(shù)后IgM、IgG均在正常范圍，未發(fā)生OPSI。

3 討論

3．1 小兒保脾治療的必要性 脾臟作為人體重要的免疫器官，具有強(qiáng)大的抗感染、抗腫瘤功能，尚有儲血、造血、溶血、合成凝血因子等多種功能［3］，參與體液免疫和細(xì)胞免疫;其存在可降低腫瘤的發(fā)生率［4］，并非可有可無［5］。研究表明，脾切除術(shù)后 OPSI發(fā)生率是1．45%，為正常人的58倍，一旦發(fā)病病死率高達(dá)69%，是正常人群的200倍［6］;且年齡越小，OPSI發(fā)病率越高［7］。由此可見，小兒外傷性脾破裂的保脾治療是非常必要的。

3．2 保脾治療的方法及適應(yīng)證

3．2．1 非手術(shù)治療 脾臟血管豐富，自我修復(fù)能力強(qiáng);尤其是小兒的脾臟，包膜厚，柔韌性好，血管彈性好，收縮性強(qiáng)，這些特點決定了小兒外傷性脾破裂采取非手術(shù)治療的可行性。本組手術(shù)治療的52例中，3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血已停止，因而沒有手術(shù)。我們認(rèn)為，對于單純性脾損傷、腹腔內(nèi)其他臟器合并傷輕微不需特殊處理，及保守治療后生命體征平穩(wěn)者，均可采取非手術(shù)治療。其間，要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、腹部體征、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積變化，B超動態(tài)監(jiān)測。如果輸血總量＞40 mL/kg，血壓仍不能維持在正常范圍時，應(yīng)考慮手術(shù)探查［3］;對于Ⅳ級脾損傷，雖然血液動力學(xué)穩(wěn)定，也應(yīng)積極手術(shù)。

3．2．2 保脾手術(shù)治療 隨著對脾臟免疫功能的深入研究，以及脾切除后帶來危險的觀察，大量事實證明對小兒外傷性脾破裂采取保脾手術(shù)治療是非常重要的［8］。我們應(yīng)根據(jù)脾臟損傷的不同程度，采用不同的保脾手術(shù)方式。

3．2．2．1 脾修補(bǔ)術(shù) 適用于單純性Ⅰ級脾破裂及部分Ⅱ級脾破裂。行脾修補(bǔ)術(shù)時，先清除脾創(chuàng)面的血凝塊、脾包膜下血腫及失活的脾組織;采用2-0號鉻制腸線或無創(chuàng)傷縫針修補(bǔ)，針孔距離創(chuàng)緣至少0．5 cm，縫針要貫穿底部或略深于底部，以防留有死腔。褥式間斷縫合比單純間斷縫合更可靠，打結(jié)時，助手可將裂口兩側(cè)合攏，在無張力下打結(jié)更安全。如果創(chuàng)口內(nèi)缺損脾組織較多，縫合時創(chuàng)腔內(nèi)可塞入帶蒂大網(wǎng)膜，這樣可預(yù)防切割及死腔殘留。對縫合修補(bǔ)后仍有出血者，可行脾動脈結(jié)扎術(shù)。本組34例中有4例行脾動脈結(jié)扎術(shù)，止血獲得成功。

3．2．2．2 脾部分切除術(shù) 適用于Ⅱ、Ⅲ級脾破裂。行部分脾切除術(shù)時［9］，首先需無損傷性游離脾臟，切斷結(jié)扎脾胃韌帶，特別是脾下極和結(jié)腸脾區(qū)韌帶;繼而游離脾后腹膜附著處，上極后緣的無名血管要妥善結(jié)扎;將脾臟托至切口處，控制脾蒂，避免在清除血腫和挫傷組織時或行脾部分切除過程中，造成大出血。由于小兒在短時間內(nèi)過多失血易導(dǎo)致血流學(xué)改變及休克等并發(fā)癥，應(yīng)邊切邊縫;距斷端0．5～0．8 cm用2-0號鉻制腸線或無創(chuàng)傷縫線作交鎖U形褥式縫合，在保留脾臟的斷面行水平褥式縫合止血;檢查創(chuàng)面無出血，用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面;用原縫合線結(jié)扎固定，然后將保留脾回復(fù)原位。一般認(rèn)為，保留脾臟的1/3就能提供足夠的抗感染功能［10］。本組12例患兒均采用不規(guī)則性脾部分切除術(shù)，術(shù)后無繼發(fā)性出血。手術(shù)操作不復(fù)雜，且節(jié)約手術(shù)時間，表明該手術(shù)方法安全可靠。

3．2．2．3 全脾切除術(shù)(附加自體脾組織移植) 適用于Ⅳ級及部分嚴(yán)重的Ⅲ級脾破裂。基于脾臟在免疫功能上的重要性及脾組織對嚴(yán)重缺血有良好的耐受性，自體脾組織移植已被廣泛重視。一般認(rèn)為，保留的脾臟組織至少應(yīng)占原脾體積的1/4。將脾組織制成2．0 cm ×2．0 cm ×0．4 cm 大小的脾片，固定于大網(wǎng)膜囊內(nèi)血管豐富處。脾片過厚可出現(xiàn)脾片壞死，過多易致腹腔包塊黏連或膿腫。術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾盡可能保留，以保留部分脾功能。

［1］吳階平，裘法祖．黃家駟外科學(xué)［M］．6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:959．

［2］吳在德，吳肇漢．外科學(xué)［M］．6版．北京人民衛(wèi)生出版社，2004:425．

［3］劉應(yīng)高．非手術(shù)治療脾破裂，附27例報告［J］．中國普通外科雜志，2005，14(4):319-320．

［4］黃云飛，劉明輝，李學(xué)偉，等．創(chuàng)傷性脾破裂的非手術(shù)治療［J］．中國普通外科雜志，2006，15(6):478-479．

［5］孫備，李承．脾臟功能的研究進(jìn)展［J］．臨床外科雜志，2006，14(7):450-452．

［6］鄭文博，陳謂球，黎紹基．脾亢脾次全切除術(shù)后殘留及免疫指標(biāo)的觀察［J］．實用外科雜志，2000，20(6):36．

［7］姜洪池．實用肝脾外科學(xué)［M］．北京:科學(xué)出版社，2003:578-649．

［8］姜洪池，代文杰．脾損傷分級和外科治療方式的選擇［J］．臨床外科雜志，2006，14(7):404．

［9］時永．延遲性脾破裂22例分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2004，4(1):129．

［10］曹其彬，陳士遠(yuǎn)，鄭曰宏．外傷性脾破裂部分切除術(shù)的臨床研究［J］．中國醫(yī)師雜志，2003，5(7):892．