江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（226300）蔣美英

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組428例患者均為2011年1月～2012年12月我院神經(jīng)內(nèi)科急性腦卒中住院病人，包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實，診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。住院時間＞48h。其中男性238例，女性190例，年齡為33～92歲，平均年齡67.25±9.58歲。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查分析，院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按2001年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行[2]。統(tǒng)計學(xué)處理：所有統(tǒng)計資料均采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 本組急性腦卒中并院內(nèi)感染發(fā)生率 428例急性腦卒中并院內(nèi)感染率68例（15.89%），單部位感染58例（85.29%），兩部位感染10例（14.71%）。其中上呼吸道感染5例（7.35%），下呼吸道感染30例（44.12%），口腔感染7例（10.29%），胃腸道感染10例（14.71%），泌尿道感染16例（23.53%）。

2.2 急性腦卒中并院內(nèi)感染與相關(guān)因素關(guān)系

2.2.1 院內(nèi)感染與患者自身相關(guān)因素的關(guān)系 ①年齡＜65歲：院內(nèi)感染發(fā)生率10.30%（24/233），≥65歲院內(nèi)感染發(fā)生率22.56%（44/195），χ2＝11.95，P＜0.01；②性別：男性院內(nèi)感染率15.13%（36/238），女性院內(nèi)感染率16.84%（32/190），χ2＝0.23，P＞0.05；③糖尿病史：有糖尿病史院內(nèi)感染率34.38%（22/64），無糖尿病史院內(nèi)感染率13.22%（46/364），χ2＝19.25，P＜0.01；④高血壓史：有高血壓史院內(nèi)感染率18.37%（18/98），無高血壓史院內(nèi)感染率15.15%（50/330），χ2＝0.58，P＞0.05；⑤心臟病史：有心臟病史院內(nèi)感染率18.75%（12/64），無心臟病史院內(nèi)感染率15.39%（56/364），χ2＝0.46，P＞0.05。

2.2.2 院內(nèi)感染與卒中相關(guān)因素的關(guān)系 ①卒中類型：出血性卒中院內(nèi)感染率23.47%（46/196），缺血性卒中院內(nèi)感染率9.48%（22/232），χ2＝15.55，P＜0.01；②意識障礙：有意識障礙院內(nèi)感染率42.86%（30/72），無意識障礙院內(nèi)感染率10.62%（38/356），χ2＝43.05，P＜0.01；③球麻痹：有球麻痹院內(nèi)感染率28.17%（40/142），無球麻痹院內(nèi)感染率9.79%（28/286），χ2＝23.98，P＜0.01。

2.2.3 院內(nèi)感染與醫(yī)源性相關(guān)因素的關(guān)系 ①侵襲性操作：有侵襲性操作院內(nèi)感染率35.29%（36/102），無侵襲性操作院內(nèi)感染率9.82%（32/326），χ2＝37.74，P＜0.01；②預(yù)防性使用抗生素：有預(yù)防性使用抗生素院內(nèi)感染率20.00%（48/240），無預(yù)防性使用抗生素院內(nèi)感染率10.64%（20/188），χ2＝6.91，P＜0.01。

2.3 預(yù)后 急性腦卒中伴院內(nèi)感染死亡6例，病死率8.82%（6/68），無院內(nèi)感染死亡2例，病死率0.56%（2/360），χ2＝21.32，P＜0.01。

3 討論

本組急性腦卒中院內(nèi)感染率為15.89%，高于衛(wèi)生部統(tǒng)計的全國醫(yī)院感染發(fā)生率（接近8%），提示急性腦卒中患者為院內(nèi)感染高發(fā)人群。

本組結(jié)果顯示下列幾個因素為急性腦卒中并院內(nèi)感染的高發(fā)因素：①年齡：本組資料顯示，老年人急性腦卒中院內(nèi)感染率顯著升高（P＜0.01），提示老年人急性腦卒中時易并發(fā)院內(nèi)感染。老年人各臟器老化或出現(xiàn)病理性損害，生理機(jī)能減退，免疫功能下降，使自身對外界或本身的感染源缺乏抵抗力，易發(fā)生感染；②糖尿病：本組資料顯示，糖尿病患者急性腦卒中院內(nèi)感染率顯著升高（P＜0.01），提示糖尿病患者急性腦卒中時易發(fā)生院內(nèi)感染。糖尿病患者高血糖使血漿滲透壓升高，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬、殺菌能力減弱，并抑制T細(xì)胞，干擾IL-2的生成，降低IL-2的活性[3]，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下；糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致臟器功能不良；上述因素使糖尿病患者易發(fā)生院內(nèi)感染。③出血性卒中：本組資料顯示，出血性卒中院內(nèi)感染率顯著升高（P＜0.01）。出血性卒中患者臥床時間長，活動量少，呼吸運(yùn)動減弱，咳嗽反射減弱，氣管、支氣管分泌物易潴留，易發(fā)生下呼吸道感染；出血性卒中大部分患者使用甘露醇、速尿等脫水劑，使痰液粘稠不易咳出，增加了病菌滋生的機(jī)會；出血性卒中，病重者多，意識障礙者多，常伴有多種侵襲性操作，增加了院內(nèi)感染機(jī)會。④意識障礙：本組資料顯示，急性腦卒中伴意識障礙患者院內(nèi)感染率顯著升高。急性腦卒中伴意識障礙，咳嗽反射遲鈍，吞咽功能受影響，氣管及口腔分泌物不能及時排出，易致下呼吸道及口腔感染；意識障礙患者侵襲性操作增多，亦增加了院內(nèi)感染機(jī)會。⑤球麻痹：本組資料顯示，急性腦卒中伴球麻痹患者院內(nèi)感染率顯著升高（P＜0.01）。球麻痹，吞咽功能障礙，口咽部細(xì)菌及分泌物易嗆入氣管，嘔吐物易返流入氣管，易致下呼吸道感染；球麻痹患者常需要鼻飼流質(zhì)，胃管留置，可使胃腔及氣管中的細(xì)菌蔓延至咽喉部，隨后吸入氣管，易致下呼吸道感染。⑥侵襲性操作：本組資料顯示，急性腦卒中伴侵襲性操作患者院內(nèi)感染率顯著升高（P＜0.01）。急性腦卒中常見的侵襲性操作有插胃管、插導(dǎo)尿管、氣管插管、深靜脈置管等，上述侵襲性操作，可損傷組織黏膜，使作為第一道防線的黏膜失去了它的防御作用，為病菌的入侵創(chuàng)造了條件；同時管腔留量壓迫黏膜，導(dǎo)致黏膜水腫滲出，也有利于病菌生長繁殖。⑦預(yù)防性使用抗生素：本組資料顯示，急性腦卒中患者預(yù)防性使用抗生素，院內(nèi)感染率不是下降，而是顯著升高（P＜0.01）。預(yù)防性使用抗生素，破壞了人體正常菌群，導(dǎo)致菌群失調(diào)，使條件致病菌大量繁殖，繼發(fā)細(xì)菌性感染，且耐藥菌珠增多，導(dǎo)致抗生素治療作用下降，從而使院內(nèi)感染率顯著升高。

總之，急性腦卒中并院內(nèi)感染有多方面因素，且病死率高（P＜0.01）。如能針對相關(guān)因素，采取相應(yīng)預(yù)防控制措施，降低急性腦卒中的院內(nèi)感染率，可提高急性腦卒中患者的救治成功率。相應(yīng)預(yù)防控制措施包括：老年人加強(qiáng)支持治療，增強(qiáng)抵抗力；糖尿病患者注意血糖監(jiān)測，使用胰島素盡早控制血糖；出血性卒中注意多翻身拍背，同時注意液體補(bǔ)充，促使痰液排出；意識障礙者，積極治療原發(fā)病，盡快恢復(fù)意識水平；球麻痹患者注意口腔護(hù)理，鼻飼流質(zhì)時床頭抬高30～45°，進(jìn)食結(jié)束0.5～1h后再平臥，防止食物返流；盡量減少侵襲性操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，縮短導(dǎo)管留置時間；同時，加強(qiáng)抗生素使用的監(jiān)測和控制，如需應(yīng)用，盡量縮短用藥時間，防止菌群失調(diào)和耐藥菌珠的產(chǎn)生。