萬云潔綜述 胡小青審校

眾所周知，卵巢癌是嚴(yán)重威脅女性生命健康的惡性腫瘤，并有逐年年輕化的趨勢(shì)，患病高峰期在40～50歲。卵巢癌的發(fā)病機(jī)制如其他惡性腫瘤一樣，是多種刺激因子協(xié)同作用的結(jié)果，它是以促癌基因的激活，抑癌基因的失活作為細(xì)胞癌變的基礎(chǔ)，而腫瘤抑制基因的缺失與癌基因的擴(kuò)增分別是失活與激活的主要方式之一。Her-2(又稱為CerbB-2或Her-2/neu)是1種促癌基因，目前已知Her-2基因擴(kuò)增和蛋白過表達(dá)與乳腺癌的預(yù)后關(guān)系密切[1]。國內(nèi)吳永忠等[2]利用反義核酸技術(shù)，封閉Her-2基因,應(yīng)用于乳腺癌的治療，并取得了較好的效果。近年來，對(duì)卵巢癌以Her-2作為治療靶子的問題已日益受到人們關(guān)注。p21基因?yàn)?種抑癌基因，隸屬于細(xì)胞周期依賴性蛋白激酶抑制因子，通過其編碼蛋白的表達(dá)水平來調(diào)節(jié)細(xì)胞周期，從而抑制腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，研究表明，p21與腫瘤的分化、浸潤深度、增生和轉(zhuǎn)移有關(guān)，具有判斷預(yù)后的價(jià)值[3]。

1 Her-2與卵巢癌的相關(guān)性

1.1 Her-2簡介

Her-2是1981年Shih等在乙基亞硝脲誘導(dǎo)的大鼠神經(jīng)母細(xì)胞瘤中首先發(fā)現(xiàn)的。它位于第17號(hào)染色體q21帶上，編碼分子量為185～190 kD細(xì)胞膜上的磷脂蛋白，是具有TPK活性的細(xì)胞跨膜糖蛋白。Her-2蛋白的結(jié)構(gòu)可以大致分為3個(gè)區(qū)域，包括胞外區(qū)、跨膜區(qū)和胞內(nèi)區(qū)，胞外區(qū)即配體結(jié)合區(qū)是由632個(gè)氨基酸組成的富含半胱氨酸的配體結(jié)合功能區(qū)，跨膜區(qū)是由22個(gè)氨基酸組成的強(qiáng)疏水區(qū)，可使其整個(gè)蛋白分子錨定在胞膜上；胞內(nèi)區(qū)為580個(gè)氨基酸組成的具有內(nèi)在酪氨酸激酶(TPK)活性的功能區(qū)[4]。目前雖未發(fā)現(xiàn)與Her-2結(jié)合的配體，但Her-2的胞內(nèi)區(qū)(羧基端)擁有自身磷酸化位點(diǎn),有較高的酪氨酸激酶活性,它是其它家族成員的共受體,可形成同源或異源二聚體,從而啟動(dòng)一系列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，介導(dǎo)細(xì)胞的增殖、分化及抗凋亡過程。

1.2 Her-2與卵巢癌的相關(guān)性

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，Her-2的表達(dá)可以作為評(píng)估乳腺癌預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)，然而，就卵巢癌而言，Her-2與卵巢癌預(yù)后的關(guān)系仍存爭議。大量研究表明，Her-2可作為卵巢癌的1個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素，Her-2的高表達(dá)與卵巢癌的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。國內(nèi)何以豐等[5]以Meta分析的方法全面評(píng)價(jià)了HER-2對(duì)上皮性卵巢癌預(yù)后的價(jià)值，結(jié)果證實(shí)Her-2為術(shù)后生存率降低的標(biāo)志物。但也有研究表明[6]，Her-2的過表達(dá)與卵巢癌的預(yù)后無相關(guān)性。Verri等[7]檢測(cè)194例卵巢癌發(fā)現(xiàn)，Her-2蛋白過度表達(dá)率為27.3%，Her-2蛋白低表達(dá)( 0/1+) 及高表達(dá)( 2/3+) 者總生存期分別為48個(gè)月和29個(gè)月(P<0.05)；多因素分析Her-2蛋白過度表達(dá)與疾病進(jìn)展和死亡相關(guān)。Camilleri-Broet等[8]研究了Ki-67,BCL-2,BAX,p53及Her-2蛋白在卵巢癌中的表達(dá)和預(yù)后意義,發(fā)現(xiàn)只有Her-2蛋白過度表達(dá)與無疾病進(jìn)展生存期、總生存期相關(guān)，且經(jīng)多因素分析是獨(dú)立的預(yù)后因素。Coronado等[9]采用免疫組化方法研究198例卵巢上皮組織(124例卵巢癌，44例卵巢良性腫瘤，30例卵巢正常組織)，發(fā)現(xiàn)Her-2蛋白僅表達(dá)于卵巢癌，陽性率為24.2%，與卵巢癌的分期、病理分級(jí)及預(yù)后顯著相關(guān)。Fajac等[10]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示Her-2的過表達(dá)多見于卵巢癌，偶見于交界性腫瘤，而在良性腫瘤中幾乎不發(fā)生，認(rèn)為Her-2可成為卵巢癌獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)。李明玉等[11]采用組織芯片技術(shù)和SP法檢測(cè)Her-2在卵巢癌中的表達(dá)，結(jié)果顯示Her-2在卵巢癌中的表達(dá)率為93.13%,與正常卵巢組織的表達(dá)率(61.7%)及卵巢良性腫瘤組織的良性表達(dá)率(26.17%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；Her-2在手術(shù)- 病理分期為Ⅲ、Ⅳ期的卵巢癌組織中陽性表達(dá)率顯著高于Ⅰ、Ⅱ期(P<0.05);不同組織學(xué)類型及組織學(xué)分級(jí)中卵巢癌組織中Her-2蛋白陽性表達(dá)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。此外，國外有研究顯示，Her-2對(duì)卵巢癌的化療亦有一定的關(guān)聯(lián)。Riener等[12]發(fā)現(xiàn)79例未達(dá)滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者中，一線化療獲得完全緩解和部分緩解的有51例，其中無1例顯示Her-2過表達(dá)，而在22例化療無緩解的患者中，3例Her-2過表達(dá)，陽性率14%，提出Her-2可能對(duì)未達(dá)滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的一線化療結(jié)果有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 p21與卵巢癌的相關(guān)性

2.1 p21的簡介

p21基因是1個(gè)高度保守的單拷貝基因，位于人類6號(hào)染色體的短臂(6p21.2)，其DNA全長為85 000 bp。在p21基因上游有2個(gè)p53蛋白特殊序列結(jié)合位點(diǎn)，分別位于2 400 bp和8 000 bp處,p21和p53共同構(gòu)成細(xì)胞周期G1檢查站；肌源性轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合區(qū)位于p21基因上游1 000～2 000 bp處；sp1結(jié)合區(qū)位于p21基因上游50～104 bp處。p21蛋白共有164個(gè)氨基酸，含有大量精氨酸。該蛋白定位于細(xì)胞核中，可以通過羧基末端即第124～164氨基酸處與增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)相結(jié)合，干擾PCNA與聚合酶S形成復(fù)合物而抑制DNA的合成。p21蛋白還可以與cyclin、CDK結(jié)合，分別位于第21～26及第49～72氨基酸處，從而抑制cyclin-CDK復(fù)合物的激酶活性，抑制Rb蛋白磷酸化，使細(xì)胞停滯于G1期，不能進(jìn)入S期，起到細(xì)胞周期調(diào)控作用。p21蛋白是通過以上結(jié)合點(diǎn)與Cyclin、CDK和PCNA相結(jié)合，并且以這種四聚體的形式存在于正常細(xì)胞中。p53基因，位于p21基因的上游，與p21基因的關(guān)系密切，它位于人類第17號(hào)染色體短臂17p13.1，分為野生型和突變型。野生型參與細(xì)胞生長的負(fù)調(diào)控和抑制腫瘤細(xì)胞的生長，與細(xì)胞的程序性凋亡密切相關(guān);p53發(fā)生突變則可阻止凋亡，促進(jìn)增殖。由于野生型p53蛋白的半衰期短，用免疫組織化學(xué)法不易檢出，而突變型p53蛋白抑癌功能喪失，致癌功能激活，半衰期大大延長，含量高出正常100～1000倍，且能與一些癌蛋白形成穩(wěn)定的復(fù)合物，免疫組織化學(xué)法的檢出率較高，因此免疫組織化學(xué)法檢測(cè)陽性即提示突變型p53基因的存在[13]。而p21可通過2條途徑發(fā)揮作用,一是由p53介導(dǎo)的途徑,p21基因是p53基因最重要的下游基因之一,該基因上游2.4 kb處含有1個(gè)p53蛋白的特異性結(jié)合位點(diǎn)。當(dāng)細(xì)胞受到來自體內(nèi)和體外的各種損傷后,野生型p53蛋白作用于p21基因,使其迅速表達(dá),從而發(fā)揮p21的生物學(xué)功能。另一條途徑是非p53依賴的途徑,在p53基因和蛋白缺失的細(xì)胞中,其他因子也可誘導(dǎo)p21的表達(dá),從而p21蛋白參與細(xì)胞的各種功能。

2.2 p21與卵巢癌的相關(guān)性

p21作為1個(gè)抑癌基因，主要依賴其上游的p53發(fā)揮抑癌作用。當(dāng)野生型p53活性喪失時(shí)，失去了誘導(dǎo)p21基因表達(dá)的功能，進(jìn)而受損的DNA無法正常修復(fù)，使細(xì)胞的DNA復(fù)制發(fā)生錯(cuò)誤，導(dǎo)致細(xì)胞癌變。大量研究表明，p21與卵巢癌的惡性程度、病理分級(jí)及預(yù)后等關(guān)系密切。于江等[14]在研究p27、p21、PTEN 與BRCA1在卵巢癌中的表達(dá)時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著卵巢癌的惡性程度增加，p21蛋白表達(dá)逐漸減弱，表明p21可能具有抑制該腫瘤細(xì)胞增殖，促進(jìn)分化的作用。秦瑞等[15]研究p21在卵巢癌中的表達(dá)(正常卵巢組織20例、卵巢良性上皮性腫瘤組織20例和卵巢上皮性癌組織58例)，結(jié)果顯示，p21蛋白在卵巢上皮性癌組織中的表達(dá)率明顯低于在正常卵巢組織和卵巢良性腫瘤組織(P<0.05)，并且p21蛋白的表達(dá)率隨著組織病理分級(jí)的升高而逐漸降低，隨著手術(shù)病理分期的升高而逐漸減弱，但在不同組織學(xué)類型中的表達(dá)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究表明，p21蛋白的低表達(dá)可能促進(jìn)卵巢癌的發(fā)生發(fā)展，其低表達(dá)可能預(yù)示著腫瘤惡性程度高、更具有侵襲性和不良預(yù)后。劉偉等[16]隨機(jī)選擇45例卵巢癌患者的卵巢癌和癌旁組織標(biāo)本，SP法檢測(cè)其p21蛋白表達(dá)，p2l在卵巢癌和癌旁組織中陽性表達(dá)率分別為15.6%和68.9%,兩者比較有極顯著性差異(P<0.01)；p21蛋白陽性表達(dá)率與卵巢癌不同的臨床病理特征(組織學(xué)分級(jí)、轉(zhuǎn)移、腫塊大小)有相關(guān)性(P<0.01)。

根據(jù)國內(nèi)外眾多研究表明，Her-2、p21主要隨腫瘤惡性程度的高低而影響預(yù)后,兩者是相互獨(dú)立又相互補(bǔ)充的預(yù)后因素。腫瘤的發(fā)生發(fā)展是1個(gè)多因素、多階段的過程,是多種因素、多種力量作用的結(jié)果。兩者的聯(lián)合檢測(cè)有助于診斷卵巢癌的預(yù)后以及對(duì)治療方案的選擇。

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