石 紅 班媛媛 李道勝

血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤(intravascular large B cell lymphoma，IVLBCL)是非霍奇金淋巴瘤的1種罕見類型，僅占淋巴瘤的1%。2001年WHO淋巴瘤組織學(xué)最新分類將其明確歸類為結(jié)外彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)的一獨立亞型，統(tǒng)一命名為血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤[1]。由于血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤病變所在部位不一，癥狀往往呈現(xiàn)多樣性，癥狀出現(xiàn)的典型病例不易找到。我們最近收治了1例皮膚血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤，現(xiàn)報告分析如下。

1 資料與方法

患者女性，65歲，2010年4月底發(fā)現(xiàn)右下肢皮膚斑塊伴破潰，于2010年6月4日收治入院。入院前一個月，出現(xiàn)低熱，體溫在37.6 ℃～38.7 ℃，發(fā)熱多在午后，伴有盜汗、納差及乏力，無胸悶、胸痛、氣喘等，食欲較差，體重逐漸下降。入院時 ，體重下降12 kg。查體：體溫37.8℃,脈搏102次/分，呼吸21次/分,血壓92/63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神疲，消瘦外觀，皮膚、黏膜無黃染，右下肢皮膚斑塊伴破潰，無皮疹，未觸及淺表淋巴結(jié)，心肺正常，腹平、軟、無壓痛，肝脾未及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。實驗室檢查：WBC 5.85×109/L,Hb 122g/L,Plt 88×109/L，分葉核細胞0.71，桿狀核細胞0.01，淋巴細胞0.28，變異淋巴細胞0.02,晚幼紅細胞3個/100個有核細胞。肝功能:總膽紅素、直接和間接膽紅素正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)80 IU/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)82 IU /L，總蛋白58.4 g/L，白蛋白26.6 g/L，球蛋白27.7 g/L，堿性磷酸酶225 IU /L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)158 IU/L，乳酸脫氫酶(LDH)464 IU/L,羥丁酸脫氨酶(HBDH)387 IU/L。大小便檢查結(jié)果正常。胸片、腹部B超、心臟彩色多普勒、結(jié)腸鏡檢查未見異常。血、痰、骨髓培養(yǎng)，瘧原蟲檢查均陰性，抗“O”正常，類風(fēng)濕因子陰性，血抗結(jié)核抗體陰性，血液自身抗體檢查陰性，艾滋病抗體陰性。甲狀腺功能大致正常。骨髓檢查結(jié)果：骨髓造血細胞增生活躍，以粒細胞增生為主，需排除骨髓增生性疾病。皮膚活檢送病理檢查：可見皮下組織小血管內(nèi)聚集腫瘤細胞，瘤細胞大，小血管周圍可見淋巴細胞浸潤，腫瘤細胞核大深染,不規(guī)則，有些腫瘤細胞黏附在血管內(nèi)皮上，且瘤細胞僅位于CD34標記的小血管腔內(nèi)。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果：LCA(+)，CD20(+)，CD79a(+)，CD30(-)，CD3(-)，CD45RO(-)，CK(-)，EMA(-)。病理檢查結(jié)果為血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤(IVLBCL)。行CHOP聯(lián)合化療療效不佳，2個月后出現(xiàn)胸腔積液，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺占位，4個月后患者出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡。

2 討論

2.1 臨床特點

IVLBCL屬于彌漫性大B細胞淋巴瘤的1種罕見臨床亞型，因其增殖的腫瘤細胞僅侵犯不同器官的小血管及毛細血管，故表現(xiàn)出臨床癥狀的多樣性和非特異性。由于患者無淋巴結(jié)腫大，許多病例初期也無明顯外周血異常，骨髓檢查也多無異常，因此早期診斷非常困難，多為死后尸檢確診。在臨床表現(xiàn)及血液學(xué)檢查方面，歐美患者多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚受累，亞洲患者則以嗜血細胞綜合征和骨髓侵犯為主。也常侵犯腎、肺、腎上腺、胃腸道和軟組織，很少累及淋巴結(jié)。據(jù)文獻報道，IVLBCL主要發(fā)生在40～80歲成人，60歲以上老年人占80%，男性稍多見，沒有發(fā)現(xiàn)該瘤具有獨特的流行病學(xué)特征。最常見的臨床表現(xiàn)是皮損(皮膚斑塊或結(jié)節(jié))和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，皮膚結(jié)節(jié)主要位于軀干和四肢，也可表現(xiàn)為紅色或紫紅色斑片、斑塊、斑疹或破潰，伴有陣發(fā)性發(fā)熱，可引起出血和內(nèi)臟損害。反復(fù)發(fā)作后引起患者死亡。多個器官受累，患者可出現(xiàn)腎病綜合癥、高血壓、白細胞減少或全血細胞減少等。國內(nèi)、外文獻均有LDH顯著升高的報道[2～7]。本例患者表現(xiàn)為下肢皮膚斑塊伴破潰，繼發(fā)胸腔積液，乳酸脫氫酶(LDH)顯著增高。

2.2 組織病理學(xué)特點

IVLBCL的組織病理學(xué)特點為受侵犯組織中小血管及毛細血管內(nèi)腫瘤細胞充塞聚集，部分病例可見纖維素性血栓，腫瘤細胞核大，胞質(zhì)豐富，空泡狀核,核仁明顯、核分裂象常見。腦脊液和血液中極少查見腫瘤細胞。免疫組織化學(xué)檢查表現(xiàn)為血管內(nèi)B細胞來源的腫瘤細胞，可顯示CD19、CD20、CD45、CD79a陽性。本例患者皮下結(jié)節(jié)病理HE染色可見皮下結(jié)節(jié)小血管內(nèi)腫瘤細胞聚集； 免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果顯示腫瘤細胞LCA(+),CD20(+),CD79a(+)。

2.3 診斷及鑒別診斷

由于無特征性的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)異常，IVLBCL一半以上病例均由尸檢確診。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細胞聚居于病變區(qū)血管腔內(nèi)，形態(tài)類似彌漫大B細胞性淋巴瘤，免疫表型：瘤細胞表達B細胞抗原如CD20，CD79a，部分表達CD5[8]。遺傳學(xué)，瘤細胞IgH 基因重鏈重排，少數(shù)病例有t(14,18)染色體異位[9]。IVLBCL的鑒別診斷因其初發(fā)癥狀多無特異性而較復(fù)雜，需根據(jù)不同的表現(xiàn)來考慮。本例患者以皮膚斑塊伴破潰為首發(fā)癥狀,則首先須排除皮膚一般性皮疹及皮膚感染，通過實驗室檢查、病理活檢等檢查可幫助鑒別。病理活檢需與血管內(nèi)皮細胞肉瘤(內(nèi)皮細胞標記陽性)、淋巴細胞白血病(伴有血象、 骨髓異常,瘤細胞不黏附于血管壁)及轉(zhuǎn)移性未分化癌 (上皮標記陽性)鑒別。

2.4 治療

IVLBCL目前治療多采用CHOP方案，患者可獲得部分緩解; 也有報道進行自體干細胞移植可獲得緩解[10]。由于IVLBCL侵襲性高,預(yù)后極差,具有全身擴散特點，不積極治療生存期僅有3～5個月。對化療反應(yīng)差。多數(shù)患者發(fā)病后，短時間內(nèi)死亡。由于患者臨床表現(xiàn)多樣性、不典型性，造成部分患者診斷延誤，30%～50%的病例是尸檢時確診的，因而預(yù)后不良。也有報道本病若能早期診斷，積極化療，選用治療彌漫大B細胞性淋巴瘤的聯(lián)合化療方案，約55%的患者能得以完全緩解[11]。有研究認為[12]，MINE方案(美司鈉/異環(huán)磷酰胺、 米托蒽醌和依托泊甙)挽救治療復(fù)發(fā)難治性非霍奇金淋巴瘤方面不失為一個較為有效的方案，在改善患者生活質(zhì)量及消化道不良反應(yīng)方面有一定的優(yōu)勢。對于IVLBCL是否有效，尚待進一步研究。本例患者在確診半年后因全身器官功能衰竭死亡。

總之，IVLBCL臨床表現(xiàn)多樣，因其主要侵犯各器官、組織中的小血管及毛細血管，初期可僅表現(xiàn)為某一器官的癥狀，或僅表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱，故須高度警惕。

[1] Jaffe ES,Harris NL,Stein H,et al.Mature B-cell neoplasm.Pathology & Genetics of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues〔M〕.Lyon:IARC Press,2001：119.

[2] 張 敏,陳明華.皮下血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤〔J〕.臨床皮膚科雜志，2008,37(3):167.

[3] Anda T，Haraguchi W，Miyazato H,et al.Ruptured distal middle cerebral artery aneurysm filled with tumor cells in a patient with intravascular large B-cell lymphoma〔J〕.J Neurosurg,2008,109(3):492.

[4] 許 霞,龐宗國,劉衛(wèi)平,等.血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤尸體解剖臨床病理分析〔J〕.中華病理學(xué)雜志,2008,37(6):377.

[5] Lannoo L，Smets S，Steenkiste E，et al.Intravascular large B-cell lymphoma of the uterus presenting as fever of unknown origin (FUO)and revealed by FDG-PET〔J〕.Acta Clin Belg,2007,62(3):1872.

[6] Pekic S,Milicevic S，Colovic N，et al.Intravascular large B cell lymphoma as a cause of hypop ituitarism:gradual and late reversal of hypop ituitarism after longterm remission of lymphoma with immunochemo therapy〔J〕.Endocrine,2008,34(123):11.

[7] TakuheiM，Motoko Y，Ritsuro S，et al.Intravascular large B-cell lymphoma(I VLBCL):a clinicopathologic study of 96 cases with special reference to the immunophenotypic heterogeneity of CD5〔J〕.Blood,2007,109(2):4781.

[8] Khalidi HS,Brynes RK,Browne P,et al.Intravascular large B-cell lymphoma:the CD5 antigen is expressed by a subset of cases〔J〕.Mod Pathol,1998,11(10):983.

[9] Vietes B,Fraga M,Lopez-Presas E,et al.Detection of t(1-4;18) Translocation in a case of intravascular large B-cell lymphoma:a germinal centre cell origin in a subset of these lymphoma〔J〕.Histopathology,2005,46(4):466.

[10] Shimada K，Matsue K，Yamamoto K，et al.Retrospective analysis of intravascular large B-cell lymphoma treated with rituximab-containing chemotherapy as reported by the IVL study group in Japan〔J〕.J Clin Oncol,2008,26(31):5134.

[11] Krivolapov IuA,Ivaniuk AV.Intravascular large B-cell lymphoma:case report〔J〕.Vopr Onkol,2003,67(2):17.

[12] 郝 杰,李雪蓮,李良群,等.MINE與ICE方案治療復(fù)發(fā)難治性淋巴瘤的療效比較〔J〕.實用癌癥雜志,2012,27(1):61.